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马云枝分期治疗帕金森病经验 马云枝 ( 1953—) ，女，主任医师，博士研究生导师， 第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师， 河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，河南中 医药大学帕金森病研究所所长。从事神经系统疾病中西医 临床、教学及科研工作 40 余年，善于中西医结合治疗中 风、痴呆、帕金森病、头痛、眩晕、癫痫等疾病。 帕金森病 ( Parkinson's disease) 又名震颤麻 痹，是一种常见于中老年人的神经系统退行性疾 病，发病初期不易察觉，主要临床症状为静止性震 颤、肌强直、动作迟缓等 ［1 ］ 。流行病学调查显示， 65 岁以上人群患病率为 1. 7%，且年龄越大发病率 越高 ［2 ］ 。目前本病尚无根治方法，西药虽有一定 疗效，但大量长期使用疗效衰减且会诱发严重不良 反应 ［3 ］ 。马云枝教授在临床中积累了丰富的经验， 认为肝肾亏虚是帕金森病发病之本，风、痰、火、 瘀、毒为致病之标。现将其中西医结合治疗帕金森 病的经验介绍如下。 1 肝肾亏虚为发病之本 帕金森病属于中医学 “颤震” “颤证” “振 掉”范畴 。《医学纲目》曰 : “《内经》云: 诸风 掉眩，皆属于肝，掉即颤抖之谓也。 ”孙一奎 《赤 水玄珠》曰 : “非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不 充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏” ，说明颤震 与肝肾关系密切 。 《赤水玄珠》曰 : “此病壮年鲜 有，中年以后乃有之，老年尤多，夫老年阴血不 足，水少不能制盛火，极为难治” ; 《中藏经》 曰: “行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客， 久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓 也” 。故风、火、痰、瘀为本病的中心病理环节 ［ 4 ］ 。 马老师指出，肝肾亏虚是其发病之本，风、痰、火、 瘀、毒等病理改变是在肝肾亏虚的基础上形成的， 且相互影响，最终导致筋脉失养，出现颤证。 2 宜小剂量应用西药 帕金森病目前的治疗方法尚缺乏特异性 ［5 ］ 。 本病的治疗目标为减轻临床症状、改善生活质量， 延缓疾病的发展进程，降低不良反应和并发症发生 率 ［1 ］ 。因此，马老师强调本病治疗应在控制不良 反应、达到一定生活质量的前提下，尽量减少药物 用量，以最小剂量达到较佳的疗效。运用中医药分 期辨证，不仅有助于延缓病程进展、减少长期服用 西药的不良反应，还可不同程度减少西药剂量，部 分患者甚至可停用西药且可维持良好的生活质量。 3 分期论治 3. 1 早期注重中药调理 初期病情较轻，可暂时不用复方左旋多巴制 剂，以中药治疗改善症状。此期患者多为中年，肝 肾渐虚，精气渐亏，精血暗耗; 或因肝郁化火生 风，风阳暴涨，横窜筋脉，或因饮食、劳逸失度等 诸多因素导致风气内动，扰及筋脉，发为颤证。因 此，马老师主张采用滋水涵木法论治，基于滋水涵 木法的理论指导，结合多年临证经验，研制出具有 补益肝肾、平肝潜阳、熄风定颤功效的熄风定颤丸( 药物组成: 鳖甲、龟甲、制首乌、炒杜仲、天 麻、僵蚕、珍珠母等) ［6 ］ 。 脾为生痰之源，肺为储痰之器，肾为生痰之 根，祛痰不理脾，非其治也。故熄风止颤的同时应 着重健脾益气，以杜生痰之源。常以党参、黄芪大 补元气、健脾养胃，炒白术健脾燥湿，白豆蔻、砂 仁、薏苡仁、陈皮、香附、木香理气健脾、芳香化 湿，与补益药合用以防壅滞中焦，影响脾胃运化。 阴虚者加百合、麦冬、玉竹以养阴; 脾肾阳虚者加 淫羊霍、鹿茸健脾温补肾阳。另加用搜剔脉络顽痰 瘀血的蜈蚣、全蝎使内积之浊邪得清，痰瘀得化， 促进新血生成及运行。 3. 2 中期强调中西医结合 随着病情逐渐加重，此期患者出现头部或肢体 颤振、筋脉拘急、慌张步态等症状，兼症可见面容 呆滞、晦暗无华、毛发焦枯、智能减退、唇甲紫 暗、肌肤甲错、舌质暗紫、苔白腻或黄腻、脉沉细 涩。以逐瘀通络、活血止颤为治则，善用血府逐瘀 汤为主方加减。临证常加用水蛭、地龙、全蝎等搜 风剔络之品; 肢体震颤、行动迟缓、腰脊酸痛明显 者，加用乳香、没药、细辛、延胡索等舒筋活络止 痛; 震颤日久，肢体筋脉拘挛、屈伸不利，上肢重 者，加桂枝、桑枝温经通络，下肢重者加川牛膝、 木瓜、鸡血藤、伸筋草以舒筋通络活血。 虽然中药有毒副作用小等优势，但其针对性 差、起效慢，在改善运动障碍方面难以迅速取效。 故需联合选用盐酸普拉克索、多巴丝肼片、盐酸苯 海索片、金刚烷胺等药物，从小剂量开始，根据病 情变化缓慢增加药量。对于病情进展缓慢，年龄在 70 岁以下，发病数月或数年后就诊，宜晚用复合 左旋多巴制剂; 年龄在 70 岁以上，且病情重、进 展快的患者，可早期用复合左旋多巴制剂 ［7 ］ 。撤 药时，按照抗胆碱能药物- 丙炔苯丙胺- 金刚烷胺- 多 巴胺能激动剂的顺序撤药。注意西药的应用要进退 有序、缓急有度。 3. 3 晚期以多途径治疗 晚期帕金森病病程较长，临床症状较重，左旋 多巴制剂的耐药性及迟发性运动障碍越来越明显， 因此，此期应多途径综合治疗。需肝、脾、肾三脏 并治，气血兼补，善用归脾汤或八珍汤化裁。对于 肢体颤振，脚弱腿软，兼见头眩耳鸣，遇事善忘， 甚则呆傻、愚笨，生活不能自理者，以益肾填精、 补髓熄风为治则，方选地黄饮子加减; 若腰膝酸 软、耳鸣如蝉等肾精亏虚甚者，可加用阿胶、鹿茸 霜、紫河车、龟甲胶等血肉有情之品补益精血，补 肾填髓。因补益类药物多黏腻碍胃，故可加入醒脾 理气、消食化滞的木香、陈皮、香附、枳实等。 在疾病发展的不同时期，治疗时当审证求因， 权衡主次，把握主线，辨证化裁，处方用药以平和 为贵 ［6 ］ 。中西结合的治疗模式和思路，优势互补， 病证结合，从而达到 “增效减毒、延缓进展” ［5 ］ 的 治疗目的。 4 验案举隅 患者，男，62 岁，2016 年 12 月 5 日初诊。主 诉: 震颤强直、动作迟缓 3 年余。患者于 3 年前逐 渐出现动作缓慢，进食、穿衣、行走等日常生活较 前迟缓，生活基本自理，后出现右下肢震颤，逐渐 波及上肢及对侧肢体，病情呈进行性加重，伴构音 不清，音调变低，曾于当地医院按帕金森病给予多 巴丝肼片每次 0. 125g、每天 3 次，吡贝地尔缓释 片每次 50mg、每天 3 次，疗效欠佳。头颅 MＲI 提 示左侧基底节缺血性改变，双侧脑室旁、放射冠区 脑白质脱髓鞘。刻诊: 肢体关节强直疼痛，头晕耳 鸣，站立转侧困难，在家人搀扶下能小步缓行数 米，日常生活不能自理。情绪低落，构音不清，大 便秘结，舌红、少苔，脉弦细。查体: 慢性病容， 精神萎靡，问不欲答，面容呆滞，头部前倾，慌张 步态，摆臂动作减少，四肢肌力基本正常，双上肢 肌张力呈齿轮样显著增高，腱反射存在，病理反射 阴性。既往脑梗死病史 4 年，经治疗后无明显后遗 症; 高血压病病史 10 年，长期服用缬沙坦，血压 控制在 150/100mmHg 左右。西医诊断: 帕金森 病、脑梗死、高血压病; 中医诊断: 颤证 ( 血脉 郁滞、筋急风动证) ; 治以活血化瘀、祛风通络， 处方以血府逐瘀汤加减: 当归 15g，生地黄 15g， 炒桃仁 15g，红花 12g，赤芍 15g，醋柴胡 12g， 炒枳实 15g，川牛膝 10g，白芍 30g，木瓜 30g， 全蝎 15g，炒僵蚕 15g，合欢皮 30g，薏苡仁 30g， 鸡血藤 30g，炙甘草 3g。8 剂，每日 1 剂，水煎 服。西药同前继续服用。 2016 年 12 月 14 日二诊: 肢体震颤幅度较前 略减小，肢体活动较前略灵活，但行走、转侧、穿 衣、进食等仍旧动作迟缓。处方以初诊方加厚朴 15g、蒺藜 15g、煅珍珠母 30g，10 剂，每日 1 剂， 水煎服。 2016 年 12 月 25 日三诊: 服药后肢体活动较 前灵活，可独立行走数十米，震颤较前减轻，大便 基本正常，舌暗紫、苔薄白，脉沉细。二诊方加仙 鹤草30g 以扶其正气，继续服用 30 剂，每日1 剂，( 药物组成: 鳖甲、龟甲、制首乌、炒杜仲、天 麻、僵蚕、珍珠母等) ［6 ］ 。 脾为生痰之源，肺为储痰之器，肾为生痰之 根，祛痰不理脾，非其治也。故熄风止颤的同时应 着重健脾益气，以杜生痰之源。常以党参、黄芪大 补元气、健脾养胃，炒白术健脾燥湿，白豆蔻、砂 仁、薏苡仁、陈皮、香附、木香理气健脾、芳香化 湿，与补益药合用以防壅滞中焦，影响脾胃运化。 阴虚者加百合、麦冬、玉竹以养阴; 脾肾阳虚者加 淫羊霍、鹿茸健脾温补肾阳。另加用搜剔脉络顽痰 瘀血的蜈蚣、全蝎使内积之浊邪得清，痰瘀得化， 促进新血生成及运行。 3. 2 中期强调中西医结合 随着病情逐渐加重，此期患者出现头部或肢体 颤振、筋脉拘急、慌张步态等症状，兼症可见面容 呆滞、晦暗无华、毛发焦枯、智能减退、唇甲紫 暗、肌肤甲错、舌质暗紫、苔白腻或黄腻、脉沉细 涩。以逐瘀通络、活血止颤为治则，善用血府逐瘀 汤为主方加减。临证常加用水蛭、地龙、全蝎等搜 风剔络之品; 肢体震颤、行动迟缓、腰脊酸痛明显 者，加用乳香、没药、细辛、延胡索等舒筋活络止 痛; 震颤日久，肢体筋脉拘挛、屈伸不利，上肢重 者，加桂枝、桑枝温经通络，下肢重者加川牛膝、 木瓜、鸡血藤、伸筋草以舒筋通络活血。 虽然中药有毒副作用小等优势，但其针对性 差、起效慢，在改善运动障碍方面难以迅速取效。 故需联合选用盐酸普拉克索、多巴丝肼片、盐酸苯 海索片、金刚烷胺等药物，从小剂量开始，根据病 情变化缓慢增加药量。对于病情进展缓慢，年龄在 70 岁以下，发病数月或数年后就诊，宜晚用复合 左旋多巴制剂; 年龄在 70 岁以上，且病情重、进 展快的患者，可早期用复合左旋多巴制剂 ［7 ］ 。撤 药时，按照抗胆碱能药物- 丙炔苯丙胺- 金刚烷胺- 多 巴胺能激动剂的顺序撤药。注意西药的应用要进退 有序、缓急有度。 3. 3 晚期以多途径治疗 晚期帕金森病病程较长，临床症状较重，左旋 多巴制剂的耐药性及迟发性运动障碍越来越明显， 因此，此期应多途径综合治疗。需肝、脾、肾三脏 并治，气血兼补，善用归脾汤或八珍汤化裁。对于 肢体颤振，脚弱腿软，兼见头眩耳鸣，遇事善忘， 甚则呆傻、愚笨，生活不能自理者，以益肾填精、 补髓熄风为治则，方选地黄饮子加减; 若腰膝酸 软、耳鸣如蝉等肾精亏虚甚者，可加用阿胶、鹿茸 霜、紫河车、龟甲胶等血肉有情之品补益精血，补 肾填髓。因补益类药物多黏腻碍胃，故可加入醒脾 理气、消食化滞的木香、陈皮、香附、枳实等。 在疾病发展的不同时期，治疗时当审证求因， 权衡主次，把握主线，辨证化裁，处方用药以平和 为贵 ［6 ］ 。中西结合的治疗模式和思路，优势互补， 病证结合，从而达到 “增效减毒、延缓进展” ［5 ］ 的 治疗目的。 4 验案举隅 患者，男，62 岁，2016 年 12 月 5 日初诊。主 诉: 震颤强直、动作迟缓 3 年余。患者于 3 年前逐 渐出现动作缓慢，进食、穿衣、行走等日常生活较 前迟缓，生活基本自理，后出现右下肢震颤，逐渐 波及上肢及对侧肢体，病情呈进行性加重，伴构音 不清，音调变低，曾于当地医院按帕金森病给予多 巴丝肼片每次 0. 125g、每天 3 次，吡贝地尔缓释 片每次 50mg、每天 3 次，疗效欠佳。头颅 MＲI 提 示左侧基底节缺血性改变，双侧脑室旁、放射冠区 脑白质脱髓鞘。刻诊: 肢体关节强直疼痛，头晕耳 鸣，站立转侧困难，在家人搀扶下能小步缓行数 米，日常生活不能自理。情绪低落，构音不清，大 便秘结，舌红、少苔，脉弦细。查体: 慢性病容， 精神萎靡，问不欲答，面容呆滞，头部前倾，慌张 步态，摆臂动作减少，四肢肌力基本正常，双上肢 肌张力呈齿轮样显著增高，腱反射存在，病理反射 阴性。既往脑梗死病史 4 年，经治疗后无明显后遗 症; 高血压病病史 10 年，长期服用缬沙坦，血压 控制在 150/100mmHg 左右。西医诊断: 帕金森 病、脑梗死、高血压病; 中医诊断: 颤证 ( 血脉 郁滞、筋急风动证) ; 治以活血化瘀、祛风通络， 处方以血府逐瘀汤加减: 当归 15g，生地黄 15g， 炒桃仁 15g，红花 12g，赤芍 15g，醋柴胡 12g， 炒枳实 15g，川牛膝 10g，白芍 30g，木瓜 30g， 全蝎 15g，炒僵蚕 15g，合欢皮 30g，薏苡仁 30g， 鸡血藤 30g，炙甘草 3g。8 剂，每日 1 剂，水煎 服。西药同前继续服用。 2016 年 12 月 14 日二诊: 肢体震颤幅度较前 略减小，肢体活动较前略灵活，但行走、转侧、穿 衣、进食等仍旧动作迟缓。处方以初诊方加厚朴 15g、蒺藜 15g、煅珍珠母 30g，10 剂，每日 1 剂， 水煎服。 2016 年 12 月 25 日三诊: 服药后肢体活动较 前灵活，可独立行走数十米，震颤较前减轻，大便 基本正常，舌暗紫、苔薄白，脉沉细。二诊方加仙 鹤草30g 以扶其正气，继续服用 30 剂，每日1 剂， 水煎服。后又以此方加减治疗半年，2017 年 10 月 进行随访，患者精神状态佳，面部表情较前丰富， 肢体活动较前灵活，可独立行走 100 米，可进行简 单的家务活动。 按: 患者为老年男性，年过 60，阴气已半， 肝肾精血亏虚，肝主筋，肾主骨，肝肾精血不足则 筋骨失养，故见肢体筋脉失养，活动不利。加之既 往有脑梗死病史 4 年、高血压病病史 10 年，中医 认为 “久病必虚，久病及肾，久病必瘀” ，瘀血阻 络，筋脉失养，发为颤证，故治以活血化瘀、祛风 通络，方选血府逐瘀汤加减。方中加白芍一则以滋 养肝阴，养血柔筋，二则以防活血化瘀药力度过大 而伤血、耗血; 合欢皮以养心安神，鸡血藤活血化 瘀、通络; 全蝎、僵蚕以逐瘀、熄风止痉; 木瓜以 化湿和胃、舒筋活络; 薏苡仁以健脾利湿、除痹， 一则患者体胖，多为痰湿之体，二则患者脾胃运化 较差，恐致气血生化乏源，致使筋脉失养加重，三 则恐方中活血化瘀药动血、耗血，加入木瓜化湿和 胃; 鸡血藤、仙鹤草补益正气，增强机体抵抗力。 诸药合用，共奏活血化瘀、祛风通络之效。 来源：中医杂志 作者：娄爱琴 沈晓明 马云枝 |
