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中医从痰瘀同辩到临床辩证用药

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2009-09-02

  痰指“痰浊”,是人体津液不归正途的病理产物;瘀指“瘀血”,是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理表征。《黄帝内经》对痰瘀相关的理论和治疗已有论述。在生理上,阐明了津血同源的相互关系。如《灵枢•痈疽》中说:“津液和调,变化而赤为血”。《灵枢•邪客》中说:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑。”在病理上,也体现了痰浊瘀血的相关性。《灵枢•百病始生》说:“凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去而积成矣。”《素问•至真要大论》云:“岁太阴在泉,心痛,耳聋浑浑。”治疗血枯的四乌贼骨一芦茹丸,实际上是一个痰瘀同治方。至汉代《金匮要略》,张仲景不仅把本证的病因病机归纳为“阳微阴弦”,而且在治疗上根据不同证候,创立了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等方剂,观其方多以化痰通阳宣痹为法而制,此为临床从痰瘀论治冠心病心绞痛奠定了基础。笔者多年来运用痰瘀同治法治疗多种疑难病症,收到满意效果,现探讨如下。
  
  1 痰瘀同源
  
  《内经》认为“津血同源”,然痰乃津血所成,这是痰瘀同源同病的最早记载。到了元代,朱丹溪首先明确了“痰瘀同病”之说。《丹溪心法》曰:“痰央瘀血,遂成窠囊”;《景岳全书》谓:“津凝血败,皆化为痰”;《血证论》则云:“血积既久,亦能化为痰水”。痰瘀同源,痰瘀同病,痰多夹瘀,瘀多兼痰,两者有着难以分割的内在联系。很多疾病过程中,或者贯穿着痰瘀同病的病理机制,或者存在着痰瘀同病的病理阶段。
  痰是津液不化的病理产物,一般以稠者为痰,稀者为饮。又有“积水成饮,饮凝成痰”之说,脾为生痰之源,如果脾失健运,则水湿停聚而成痰。故水湿痰饮,同出一源,名异而实同。《血证论》说:“气结则血凝,气虚则血脱,气迫则血走。”说明瘀是人体血运不畅,或离经之血着而不去的病理产物。痰与瘀的病理变化,似乎各有其源,然而追溯其本,痰来自津,瘀本乎血,津血同源,阴精阳气失其常度,则津熬为痰,血滞为瘀,说明痰瘀实为同源。《灵枢•邪客》篇: “营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血……”说明了津血是同源,津液可转化为血。《灵枢•百病始生》篇: “若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则输不通,湿气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣。”李梃《医学入门》: “痰乃津血所成。”据此,痰瘀交结为患,经过历代医家的临证实践,逐渐得到认识、发展和提高,近年来在胸痹、中风、消渴等病的临床实践中,对痰瘀同病,有了进一步的认识和重视,常以“痰瘀阻络”、“痰瘀交结”、“痰瘀凝结”、“痰瘀壅滞”等为辨证,采用祛痰化瘀方药治疗而获良效。
  
  2 痰瘀同治
  
  痰瘀同病同源,互为因果,互相转化,相辅相成,故痰瘀可同病同治。痰瘀同治,首先当明确痰与瘀是致病因素,它们与正气相对而言是属于标。根据“治病必求于本”的原则,辨证论治时必须重视脏腑功能和正气盛衰之本,视病邪和正气的虚实所偏,治以扶正为主兼以祛邪,或祛邪为主兼以扶正,或扶正祛邪并进,方能获效。若见痰专治痰,见瘀专治瘀,不顾其正气,屡攻屡逐,则易导致正愈虚而邪愈实,而成“徒伤他脏”之虞。不论侧重扶正为主,或侧重祛邪为主,均要掌握扶正补而勿滞,祛邪攻而勿伐的方法。在祛邪方面当视其痰结瘀血之间孰重孰轻,分别权衡轻重治之。若痰结较重,当以祛痰为主;若血瘀较重,当以活血祛瘀为主;若痰结和血瘀并重,则当以化瘀祛瘀并施,使痰瘀分消。化痰祛瘀要抓住宣通气机的治则,因为气行水行,气行则血行,治气即是治水,治气血脉易畅,可起到一箭双雕的作用。所以血中气药、气中血药的选用也显得尤为重要。在祛痰化瘀的同时还要选用化瘀散结,散结分消药,使之相济。
  
  3 痰瘀同方
  
  从脏腑辨证来看,心为君主之官,主血脉。正是由于生理上的“津血同源”,则必然出现病理上的“痰瘀互结”。若津液凝聚为痰,痰浊停滞于脉,痹阻脉络,可使血运不畅,蓄而为瘀血。如《血证论•阴阳水火气血论》云:“若水质一停,则气便阻滞。血虚则精竭水枯,痰凝不散,心失所养,火旺而溢伤血。”又云:“瘀血即久,亦能化为痰水。”另外心与脾胃有脉络相通,二者互相影响。脾虚不运,湿滞不化,酿生痰浊,湿浊阻于胸中,留于经脉,痰瘀互结而成病。近十年来,生活和饮食结构发生了变化,过食肥甘冷饮,嗜好烟酒,内生痰浊,心脉瘀阻而发生心痹的患者日益增多。
  活血化瘀虽为治疗的有效方法,但临证中必须注重辨证论治,这是进一步提高中医药疗效的前提。如,痰瘀同治方,由全瓜蒌、薤白、菖蒲等五味药组成,是临床治疗冠心病心绞痛的经验方,具有祛痰通络、祛瘀止痛之功,适用于冠心病痰瘀互结证类。本方在瓜蒌薤白半夏汤的基础上加减而成,其中瓜蒌利气开郁,涤痰散结,“能洗涤胸膈中垢腻郁热”;薤白辛开温通,苦泄痰浊,能散阴寒之痰浊凝滞,宣胸中阳气以宽胸,与瓜蒌配伍加强了宣通胸阳、祛痰散结之力;佐石菖蒲,味辛、苦,性微温,入心经,气味清芬,善走空窍,加强了祛痰开窍、化湿行气之功;郁金,味辛苦,性寒,归心、肝经,活血止痛,行气解郁,清心凉血,行血中之瘀滞;水蛭,味咸苦,性平,破血逐瘀,通经消癥,适用于瘀血内积、心腹疼痛等证,与郁金配伍加强了行气活血止痛之功。诸药相伍,清热利湿祛痰,活血化瘀止痛,使湿去痰消痛止。全方寒温并用,祛痰而不燥,化瘀而不损,共奏祛痰化瘀止痛之功。
  因此,痰瘀同治法及其组方能多层次、多方位、多途径地对机体产生各种调节作用,对治疗有着积极的临床效应,是提高其疗效水准而寻求的新途径、新思路、新方法。

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