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高脂血症是常见的代谢性疾病，其发病率呈逐年上升发展态势，它是引起动脉粥样硬化、继发心脑血管等相关疾病的重要危险因素，致病具有隐匿性、渐进性和全身性[1]。西医治疗高脂血症，药物种类繁多，如他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂及抗氧化剂等。长期应用以上降脂药，会不同程度地出现消化系统、肌肉骨骼系统、皮肤系统、中枢及外周神经系统等不良反应，发生概率不等，他汀类为48.66%，贝特类为10.68%，烟酸类为1.12%[2]，西医降脂药具有一定缺陷性。随着时代的进步，中医对高脂血症的认识不断发展，中医药治疗高脂血症的疗效性和安全性得到临床肯定[3]。中医药具有多系统、多环节、多靶点的作用特点，且毒副作用小，在高脂血症的治疗中展现出独特的优势[4,5]，可作为西药治疗的替代药物[6]，挖掘中医药治疗高脂血症具有很重要的临床价值。西医治疗高脂血症，关注的是血脂检验指标本身的异常，单方面的降脂，作用靶点单一，血脂指标下降速效，相对而言，中医药治疗高脂血症，虽会顾及西医血脂检验指标，但中医药治疗更多的是把患者机体作为整体，以患有高脂血症的人为着眼点，非疾病本身，进行综合有效的调治，兼顾机体各个方面，可以大大减轻患者病痛感，提高患者生活质量。
笔者在多年临床中逐渐得出，原发性高脂血症的病机为“湿浊”，并以升清降浊为治法，施之与中药，取得良好的临床效果。本文就“湿浊”论治原发性高脂血症的理法方药，从中医理论角度进行阐释。
理：原发性高血脂症应属于“湿浊”范畴
中医文献中没有高脂血症、血脂的明确概念，文献中记载膏、脂类似于现代医学的血脂。《灵枢·五癃津液别》记载：“五谷之津液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”，《类经》云：“津液和合为膏者，以填补骨空之中，则为脑为髓，为精为血”，张志聪云：“中焦之气，蒸津液化其精微，溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满”。由此可看出，膏、脂均出自水谷精微，共同组成精血，上输下注，滋养整个机体，由脾胃运化而来。
现代中医药治疗原发性高脂血症多从痰浊、瘀血立论[7,8]，显示出一定的潜力，临床上治疗血脂异常者，多运用活血化瘀、化痰去浊的治疗方法，但部分患者疗效并不满意。该病的中医治疗需要“理、法、方、药”进一步创新，完善病机理论，指导临床，才能进一步提高临床疗效。
笔者在临床中总结出，原发性高脂血症的病机为湿浊，从湿浊论治。《素问·经脉别论》记载：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，《素问·阴阳应象大论》云：“清阳发腠理，浊阴走五脏”，《灵枢·阴阳清浊》云：“受谷者浊，受气者清”，可以看出，“浊”在正常情况下为人体的水谷精微。《论衡·虚道篇》云：“夫血脉之藏于身者，犹江河之流也，江河之流，浊而不清，血脉之动，易扰而不安”，病理之浊会造成机体变证丛生。湿浊在本质上具有一体性，《温病条辨》云：“湿久浊凝”，可以看出，湿为浊之渐。脾胃功能与湿邪的产生与发展关系最为密切，“诸湿肿满，皆属于脾”，“湿”最易伤脾，困顿脾运，反过来脾虚又易生“湿”，造成恶性循环。湿邪氤氲日久，黏滞重着，停滞于体内，日久成浊。湿浊弥漫全身，无处不到，血脉亦为湿浊黏滞，阻滞气机，重伤脾胃，升降失司，清浊难分，清阳难升，浊阴难降，因此治疗上需要健运脾胃，升清降浊。临床上有从脾化浊[9]的治疗方法，契合运脾胃升清降浊的思路。我们在临床中观察到，原发性高脂血症早期多无明显临床症状，多在体检中得知血脂指标异常，若此时及时应用中医药治疗，往往效果显著，为治未病提供契机。
法：升清降浊为治疗大法
欲明治法，当先知病机。临床治疗高脂血症，以健运脾胃运化湿浊，清升浊降，恢复气机，此法被誉为升清降浊法。
升清降浊的治法，由来已久。《素问·六微旨大论》云：“非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”，人体气机升降运动是生命活动的彰显。《素问·阴阳应象大论》曰：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏，清阳实四肢，浊阴归六府”，又云：“清气在下，则生飧泻；浊气在上，则生䐜胀”，可见，清升浊降的重要性，这是升清降浊治法的思想源头。张机创设泻心汤类方，辛开苦降法即为升清降浊的治法思想，为后世医家提供了完整理法方药的思路。《伤寒论》云：“脾气不转，胃中为浊”，升清降浊之功在脾胃。后世医家对升清降浊的治法不断发挥，至明清时期日臻完善。叶天士提出：“脾宜升则健，胃宜降则和”。可见，脾胃康健对于机体升清降浊的重要作用。李东垣编著的《脾胃论》，是对脾胃病以及升清降浊治法的集大成者。“脏腑的升降沉浮，以脾胃为枢纽”，将升清降浊，重视脾胃的思想推崇到极致，并且创设益气汤类方，对后世影响巨大。
针对原发性高脂血症的湿浊病机，笔者继承古训，运用升清降浊的治法，创设“升清降浊汤”，在临床应用中取得良好的效果。
方药：“升清降浊汤”为主方
基于以上认识，笔者以“升清降浊”为基本治疗大法，方从法出，自拟“升清降浊汤”，方小药简，疗效显著。“升清降浊汤”药物组成及剂量：荷叶30g，黄连30g，生山楂15g，红曲15g，荜茇9g。
方中荷叶，味苦甘，性平，清香升散，健脾升清。《本草纲目》记载：“生发元气，裨助脾胃”。黄连，味苦，性寒，无毒，清热燥湿，顾护肠胃。《神农本草经》云：“除水利骨，调胃厚肠”。张洁古云：“除脾胃中湿热……可升可降，阴中阳也”。生山楂，味酸甘，性微温，消食健胃，行气散瘀。《本草再新》记载：“治脾虚湿热，消食磨积，利大小便”。红曲，味甘，性微温，健脾消食，活血化瘀，有健运脾胃之功，《丹溪心法》记载其“去三焦湿热，治泄泻，兼治产后腹痛或自利者亦治血痢”。荜茇，味辛，性大温，无毒，温中散寒，下气止痛，善行脾胃之郁。
此方中，既有荷叶、生山楂、红曲健运脾胃，使水谷精微归于正化。又有恢复脾胃升清之荷叶，降浊之黄连，斡旋中焦，使脾升清，使胃降浊，一升一降，全身气机调顺，恢复脾胃之性能。并且黄连，除脾胃湿热，味苦，气味俱厚，可升可降，阴中阳也，有多种功效。荜茇行气，使得全方之药轻清灵动，升降相因，祛邪与扶正并执，从根源来解决形成湿浊的基壤。
“升清降浊汤”中药成分的现代药理研究
近年来对中药有效成分的研究，取得了较快的进展，在药理和作用机制方面，进一步验证了中医药的疗效。
现代药理研究从荷叶中分离出多种生物碱化合物的单体，发现生物碱类化合物具有降血脂的作用[10]。Li X Y等[11]从实验中得出，荷叶水煎剂中、高剂量治疗组可使大鼠甘油三酯、总胆固醇降低18.9%～39.3%，并可使血液黏度降低，改善血液浓黏状态。
黄连中的主要生物碱为黄连素，学名小檗碱。有研究表明，小檗碱可以明显降低高脂模型大鼠血清中胆固醇、甘油三酯含量，是通过上调低密度脂蛋白受体的结果[12]。又有研究[13]发现，高脂模型仓鼠在接受10d的小檗碱治疗后，其血清中胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白受体水平分别降低44%～70%、34%～51%和47%～71%。临床研究[14]表明，高脂血症患者连续3个月接受小檗碱治疗后，其血清中胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白受体水平分别下降35%、29%和25%。其降脂疗效显著，应用前景广泛。
山楂中的主要有效成分为黄酮类化合物，经过大孔吸附树脂分离提取等相关技术即可得到山楂总黄酮[15]。刘北林等[16]发现，山楂黄酮能够降低胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白受体水平，升高高密度脂蛋白受体水平。山楂降脂作用已经被临床广泛应用。
红曲的次生代谢物——莫纳可林类化合物，它可竞争性抑制HMG-COA还原酶，减少或阻断内源性胆固醇合成。实验证明[17]，红曲能有效降低人体内胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白水平，同时升高高密度脂蛋白水平。临床上常用药——血脂康，其成分为红曲，应用广泛。
荜茇为传统的蒙药材。20世纪80年代初，吴恩巴雅尔从11味蒙药药材中找到了具有明显降血脂作用的一味草药，即荜茇。麻春杰等[18]从荜茇得到提取物荜茇宁并进行大量动物实验，证明其确有降血脂的作用。
以上可看出，“升清降浊汤”其作用是多靶点、多途径的。在临床治疗高脂血症具有较好的临床疗效及较大的应用潜力。
小结
纵观我国中医药悠久的发展历史，理论创新一直是提高临床疗效的原动力。历史各个时期都有其符合本时代的理论创新，从六经辨证、脏腑经络辨证、三焦辨证，到卫气营血辨证，均解决当时的紧要医学问题。高脂血症是众多慢性代谢性疾病的重要危险因素。我们提出以“湿浊”为病机，利用升清降浊法治疗原发性高脂血症的创新理论，在临床实践中取得了可喜临床疗效。中医药作用具有多系统、多环节、多靶点的特点，在高脂血症的治疗中展现出了独特的优势，为机体维持正常脂代谢提供了中药调脂新思路。
来源：中华中医药杂志 作者：杨园园 吴圣贤 赵颖 杨惠民 陈菲
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