|
黄某某，女，63岁，2013年3月11日，因“反复双下肢浮肿10月” 初次来就诊。
四诊：神清，精神疲倦，畏寒，双下肢轻度浮肿，按之凹陷，少许腰酸，少许口干无口苦，纳一般，眠可，小便量尚可，多泡沫，大便正常。2013年2月份患者劳累后出现双下肢浮肿较前加重，当地医院中药治疗后症状缓解不明显。遂3月1日至我院就诊，查尿常规提示蛋白4+，潜血1+，白蛋白：28.8g/L，肾功正常，血脂：TC：11.42mmol/L，诊断为肾病综合征。黄春林主任接诊后，辨证为脾肾阳虚,水湿瘀阻，治以温肾健脾，化瘀祛湿为法，方药拟四君二至丸加减。
方药：太子参25g茯苓皮50g山药(淮山)20g旱莲草(墨旱莲)15g女贞子（盐女贞)15g炒薏苡仁(炒苡)50g芡实（茨实）50g藿香(广藿香)15g木香(广木香)15g炒黄连5g丹参25g香附（醋/制香)25g海螵蛸(鱼古)15g有瓜石斛20g甘草（甘草粒）10g。
2013.3.18
二诊患者神清，精神可，双下肢轻度浮肿，稍腰酸不适，弯腰时明显，少许口干口苦，纳眠尚可，小便量可，夹泡沫，大便正常。舌淡暗，苔白偏腻，脉细。查体：双下肢轻度浮肿。肾穿病理：肾小球基底膜弥漫性增厚，伴疑似刷毛状结构形成。初步考虑为早期淀粉样变性肾病可能，建议待电镜进一步检查证实或排除，并建议临床完善浆细胞肿瘤性疾病相关筛查。黄老认为：肾穿病理提示初步考虑早期淀粉样变肾病可能，但患者尿蛋白以白蛋白为主，且光镜下未见典型淀粉样改变，尚需完善电镜检查以明确。对于淀粉样变性肾病存在肾病综合征辨证为脾肾两虚的患者，可使用既能补肾，又有激素样的中药，如菟丝子、仙灵脾、山萸肉、枸杞；既能补脾，又能消蛋白尿的中药如芡实、山药，以“补脾益肾，利水消肿，活血化瘀”为法。具体用药如下：茯苓(云苓)15g白术15g猪苓10g泽泻10g丹参20g党参(熟党参)20g黄芪(北芪)20g芡实（茨实）15g菟丝子（盐菟丝)10g桂枝10g熟附子(黑10g(先煎)；方中以五苓散为底以通阳利水化湿，黄芪、菟丝子、芡实、熟附子补肾助阳，党参补脾益肾，丹参活血化瘀。
2013.3.21
三诊患者神清，精神可，双下肢无浮肿，稍腰酸不适，弯腰时明显，少许口干口苦，纳眠可，小便量可，夹泡沫，大便正常。舌淡暗，苔白偏腻，脉细。查体：双下肢无浮肿。血压正常。虑：目前患者无明显浮肿，可继续以“补脾益肾“为大法治疗，可长期服用免疫抑制样作用的雷公藤减少尿蛋白，并配合中药汤剂减毒增效。
【经验介绍】
黄春林主任辨病：患者肾病综合征诊断明确，根据检查结果及临床表现考虑膜性肾病可能性大，根据南京军区总医院多年研究成果，膜性肾病（肾病综合征型—肾功能正常）治疗方案分为免疫抑制治疗和非免疫抑制治疗，免疫抑制治疗为：先用双倍剂量TW多苷8周，有效（蛋白尿减少50％以上，血浆白蛋白升高50％以上），则继用至12周改单倍维持，无效则用CsA治疗或用MP冲击+口服激素+CTX治疗。非免疫抑制治疗为： = 1 * GB3 ①ACEI和/或ARB； = 2 * GB3 ②伴有高脂血症，应用炎黄保肾征或他汀类药物；=3*GB3③高凝倾向加用胰激肽释放酶，潘生丁或抵克立得，重度高凝倾向者加用低分子肝素；=4*GB3④合并静脉血栓者，加用低分子肝素抗凝，早期（6-12小时内）可考虑尿激酶或t-PA。该患者肾功能基本正常，尿蛋白较多，可先使用雷公藤治疗8周后，评估疗效，再决定进一步治疗方案。
辨证：患者精神疲倦、畏寒为脾肾气虚，气血生化乏源，肢体失于温煦之象；腰酸，为肾气亏虚，腰府失养之象；双下肢浮肿为脾肾气虚，脾不能运化水湿，肾不能气化主水，水湿泛溢肢体之象；食后腹胀为脾虚，水谷精微运化无力，胃受盛化物失司之象；口干为脾虚津液失布，津不上承之象；舌淡暗，苔白腻，脉细均为脾肾阳虚,水湿瘀阻之象。患者脾虚不运明显，故以健脾化湿为先，故方药拟四君二至丸加减，给予太子参、山药、有瓜石斛补脾益肾；旱莲草、女贞子、芡实固肾摄精；予以藿香、木香、茯苓、香附、炒黄连、薏苡仁行气和胃，健脾化湿；给予海螵蛸和胃制酸；并给予藿香正气软胶囊口服解表化湿，理气和中。
|
