|
段某某，男，63岁，2013年4月15日，因“反复双下肢浮肿1月余”初次来就诊。
四诊：者神清，精神疲倦，乏力，双下肢轻度浮肿，上腹部暂无疼痛，无咳嗽咳痰，无恶寒发热，无头晕心悸，纳欠佳，眠可，大便尚调，小便量少，夹杂泡沫。2013年4月9日因肢肿，上腹部疼痛，就诊于番禺区中医院，入院后查血常规、凝血、胸片、血管炎4项未见明显特殊，Ca：1.76mmol/L；小便常规示尿蛋白3+，尿微量蛋白示833.3ug/min；总胆固醇：10.95mmol/L,低密度脂蛋白：6.34mmol/L,总蛋白：28.2g/L,白蛋白：12.0g/L；胃镜示慢性胃炎伴胃窦糜烂，HP（-），诊断“肾病综合征、慢性胃炎伴胃窦糜烂、上消化道出血？”，予利尿消肿、调脂、升高胶体渗透压等对症支持治疗，经治疗后症状有所缓解，建议上级医院行肾脏穿刺活检明确病理性质，遂求诊于我院门诊。黄教授接诊后，辨证为肾病及脾，以脾虚湿盛明显，法当健脾为先，兼顾补肾，治方用四君二至丸加减。
方药：太子参20g茯苓皮50g女贞子（盐女贞)15g旱莲草(墨旱莲)15g山药(淮山)20g菟丝子（盐菟丝)15g法半夏15g海螵蛸(鱼古)15g蒲公英20g丹参25g 藿香(广藿香)15g木香(广木香)15g麦芽50g炒薏苡仁(炒苡)30g炙甘草10g
2013-04-25二诊患者已经行肾穿术。患者神清，精神可，上腹部无疼痛，无咳嗽咳痰，无恶寒发热，无头晕心悸，纳眠可，二便调。舌淡暗，苔白微腻，脉沉细。检查：24/4尿常规：尿潜血(干化学):1+，尿蛋白质(干化学):3+，尿红细胞[镜检]:2-3。黄老分析病情，患者已行肾脏穿刺术，病情目前较为稳定，西医维持目前治疗方案；中医方面，效不更方。
2013-05-02三诊患者神清，精神可，无腹痛，无咳嗽，咯痰，痰色白，质稍稠，头晕，无恶寒发热，无胸闷心悸，纳眠可，二便调。舌暗淡，苔白微腻，脉沉细。辅助检查：尿潜血(干化学): 阴性(-) 尿蛋白质(干化学): 阴性(-)。 黄老分析病情，患者肾脏穿刺病理结果提示：符合微小病变性肾小球病，予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠治疗肾综，尿蛋白已经转阴，需要维持治疗较长时间。在激素不同的治疗阶段，因激素剂量引起的证候的不同，治法又有所变化，如在激素诱导阶段，表现为阴虚火旺，应健脾滋阴降火，方用四君知柏二至丸加减，在激素减量阶段，表现为气阴两虚，应健脾益气养阴，方用四君二至丸加减。
【理法方药】
四君二至丸加减,方中太子参、淮山、法半夏、海螵蛸、麦芽炙甘草健脾和胃利湿，菟丝子温肾补肾，藿香、蒲公英芳香清热化湿，二至丸滋肾阴，丹参活血，炒薏仁、茯苓皮、木香行气化湿利水。医学研究提示：肾综水肿易发生消化道粘膜水肿和动力紊乱，中药药理学研究提示健脾类中药，入四君子汤可以减轻胃肠粘膜的水肿，促进胃肠到的动力。
【经验介绍】
黄春林教授辨病：患者因外感发病，病程较短，临床可见白蛋白明显降低，尿液肾功可见大量中分子蛋白，血脂偏高，肾病综合征诊断明确，急性起病，临床症状明显，符合微小病变特点，但不排除膜性肾病可能，需进一步完善肾脏穿刺活检术以明确；此类老年肾综病人，可用免疫抑制治疗，可给予有此作用的中药雷公藤以减少尿蛋白，促进疾病缓解，但需注意雷公藤不良反应，在使用雷公藤时可配合其他药物减少其副反应，可给予易善复预防肝功能损害。辨证：患者主证为疲倦乏力、轻度浮肿、尿浊，证属肾病及脾，以脾虚湿盛明显，法当健脾为先，兼顾补肾此类肾综病理类型通常较轻微，如足突细胞融合，轻度系膜增生，其根本病机为脾肾亏虚，脾气不升、肾气不固致使精微漏陷，应用激素治疗后往往有效，但激素乃大辛大热之品，竣补太阴、少阴之阳，故可见胃纳增加、甚至消谷善飢，尿浊、水肿较快改善，但大剂、长期应用后易伤真阴，耗元气，减量停用后，患者真元亏虚，肾精不固而重新下泄，或卫外不固，易感风邪，入里化热，直中少阴，致肾气不固，精微下泄，同时肾失气化，不能主水，而诱发风水，造成疾病反复。
在激素不同的治疗阶段，因激素剂量引起的证候的不同，治法又有所变化，如在激素诱导阶段，表现为阴虚火旺，应健脾滋阴降火，方用四君知柏二至丸加减，在激素减量阶段，表现为气阴两虚，应健脾益气养阴，方用四君二至丸加减，在激素维持阶段，表现为阴阳两虚，应阴阳双补，方用仙芪补肾汤加减。在具体选方用药时，可结合中药药理，如在激素诱导缓解期，表现为阴虚火旺，可选择具有养阴清热的具有激素样作用的中药，如黄柏、知母、秦皮、秦九等；在激素减量期，表现为气阴两虚，可选择具有益气养阴的具有激素样作用的中药，如黄芪、人参、沙参等；在激素维持期，表现为阳虚时，可选择具有温阳的具有激素样作用的中药，如仙灵脾、杜仲等。
此患者既往有癫痫病史，因此应用激素后容易出现癫痫发作，应以健脾滋肾熄风为法，但患者已经应用西药控制癫痫，因此中药重在健脾滋肾，患者肾综病理为微小病变，激素敏感，可使用激素治疗，中医辨证容易受到影响，可按激素的不同阶段和证候表现，应用中药减毒增效。
|
