肾衰,心衰,予以参麦葶苈救心汤加减

罗某某（住院病案号），男，64岁，住址广东省广州市白云区大罗元头北五巷。

主诉：发现肌酐升高5月余，胸闷、气促1周

现病史：缘患者2012年12月25日因“咳嗽、咳痰10余天，气促3天”至白云区红十字会医院住院治疗，住院期间诊断为“慢性肾脏病5期、肺部感染、肾囊肿（多发），心脏瓣膜病、心功能不全”；予抗感染、平喘、减轻心脏负荷、护肾等对症处理症状缓解后出院。后患者气促症状多次发作，多次在广医二院和我院总院住院治疗，明确诊断为“慢性肾脏病5期，高血压性肾病，心脏瓣膜病”，给予降脂、降压、稳斑、营养心肌、护肾等治疗后症状缓解出院。2013年3月，患者再次出现气促难以平卧症状，伴有咳嗽咯痰症状，双下肢浮肿，遂于至我科住院治疗，诊断为“急性左心衰竭，慢性肾脏病5期”。予降压、稳斑、利尿、纠酸、护肾等治疗后，患者好转出院。1周前，患者再次出院胸闷、气促，活动后及平躺时后加重，无胸前区痛及放射痛，无心悸心慌，无双下肢水肿。患者遂于2013年6月25日初诊。

症见：精神疲倦，气促、胸闷，心悸，少许咳嗽咯痰，痰量少色白，双下肢无浮肿，纳眠一般，大便1次/日，尿量可，夜尿3次/晚，尿中少许泡沫。舌淡暗，苔黄厚腻，脉弦细。昨日血压波动在147-150/73-85mmHg,总入量：1200ml,总出量：1500ml。

既往史：既往有高血压病7年，血压最高达185/95mmHg，现服络活喜、倍他洛克，自诉血压控制尚可。

查体：T:36.5℃P:88次/分R:20次/分BP:181/96mmHg双下肺可闻及少许湿啰音。心前区无隆起，心界左大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显各期杂音。双下肢少许水肿。

辅助检查：　　　　　　

2013年1月18日广州医学院第二附属医院查血常规：心脏彩超：EF：59％，左心增大，主动脉硬化，主动脉瓣膜退行性变并关闭不全，二尖瓣回声增粗并重度关闭不全，三尖瓣、肺动脉瓣返流。
2013年3月我院：入院后完善相关检查：心脏彩超：1.左室壁增厚2.二尖瓣大量返流3.三尖瓣少量返流4.左室舒张功能减退。胸片：1.轻度肺淤血，少许肺水肿，左心室增大，双侧胸腔少量积液，考虑心衰改变，建议治疗后复查。2.主动脉硬化。心电图：窦性心律，正常心电图。
2013年6月我院门诊：肌酐：554umol/L，尿酸：454umol/L，尿素：20.29mmol/L，钠：148mmol/L，氯：115mmol/L，钙：1.94mmol/L。

初步中医诊断：1.喘证（病）(心肾阳虚，水瘀内阻)
2.慢性肾衰(心肾阳虚，水瘀内阻)

初步西医诊断：1.慢性心力衰竭(心功能3级)
2.慢性肾脏病5期
3.高血压性肾病
4.高血压病(3级，极高危组)
5.心脏瓣膜病(二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全)
6.后天性肾囊肿(多发)
7.前列腺增生(并钙化)

黄教授辨病：患者既往病史不详，现有二漏、心衰，肾衰，且肾功能进行性下降，考虑心衰导致的肾衰加重，需纠正心衰，治疗心衰的原发病，同时结合强心、利尿、抗感染、ACEI/ARB治疗。辩证：咳嗽，胸闷，心悸，气促，舌淡，脉细，属于心肾阳虚，水饮凌心，瘀阻血脉，应益气温阳强心，活血利尿，清热化痰。予以参麦葶苈救心汤加减。处方如下：

党参20g茯苓皮50g炒苡仁50g

白术30g肉桂3g葶苈子10g

丹参25g桃仁15g浙贝15g

瓜蒌15g法半夏15g麦芽30g

沉香10g鱼腥草30g甘草10g

配合芪苈胶囊益气强心，尿毒灵健脾泄浊。

2013年06月27日二诊时，患者精神可，少许咳嗽咯痰，痰量少色白，气促、胸闷较昨晚减轻，无胸痛，无明显心悸，双下肢无浮肿，无腹胀不适，纳眠一般，大便1次/日，尿量可，夜尿3次/晚，尿中少许泡沫。查体：双下肺可闻及双肺湿啰音，双输尿管行程无压痛，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区叩击痛（-），双下肢无浮肿。昨日血压波动在123-147/63-76mmHg,总入量：1300ml,总出量：1350ml。
辅助检查：动态心电图：1.窦性心律；2.阵发性房颤；3.偶发房性早搏，部分成对及短阵房性心动过速；4.偶发成对室性早搏；5.部分时间，模拟II、III、avF、V4-V6导联ST-T改变。B超：肝囊肿，双肾弥漫性改变，符合慢性肾功能不全，双肾多发囊肿；余未见异常。四诊合参，辨证为脾肾气虚，湿浊瘀阻，治法以“健脾补肾益气，清热祛湿活血”为法，方用：

茯苓15g白术30g黄芪30g

茵陈15g菟丝子30g何首乌15g

女贞子20g重楼30g浙贝母15g

瓜蒌15g丹参25g蒲黄15g

法半夏15g甘草5g。

【理法方药】

以气温阳强心，活血利尿，清热化痰为法，方以参麦葶苈救心汤加减。参麦散益气养心，苓桂术甘汤温阳利水，丹参、桃仁活血化瘀，瓜蒌、半夏、浙贝、鱼腥草、清热化痰，沉香、麦芽降气定喘。

【经验介绍】

黄教授认为患者气促，难以平卧，口干，咳嗽咯白痰，纳眠一般，大便为黑色稀便，尿量可，夜尿3次/晚，尿中少许泡沫。舌淡暗，苔黄厚腻，脉细滑。四诊合参，当属祖国医学“喘证”“慢性肾衰”范畴。综合而言，本病病因为年高脏腑气虚；病机为心肾阳虚，水瘀内阻；病位在心肾；病性为本虚标实。心肾阳虚，水饮内泛时，需要利水消肿，西医予以利尿药，中药的利尿药，还具有其他功效，如益气健脾利尿中药：黄芪、白术、茯苓；温阳补肾利尿中药：附子、肉桂；活血利尿：益母草、泽兰；清热利尿：半边连、半支莲。结合辩证进行使用，可以起到一种药物产生多种功效，而起到多种获益。