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张昱治疗肾脏病蛋白尿祛风十二法 张昱教授临床诊治肾脏疾病善用祛风法，形 成了广用和重用的用药特点。尤其是对于慢性肾 脏病蛋白尿的治疗更加重视祛风法的使用，取得 了较好的临床疗效。通过与其他治法配伍，组合 形成了多种祛风法，并构成一个比较完整的中医 治法体系。 1 祛风法的理论基础 风邪在肾脏疾病的发生与发展过程中发挥了 至关重要的作用。早在 《黄帝内经》时代即有 “肾风”的阐述，其临床表现与急性或慢性肾炎 相符。当代从事于中医药防治肾脏病研究的专家 将肾炎归于中医学 “肾风病”范畴，并已成为肾 脏病领域的专家共识。张老师临床诊治肾脏疾病 非常重视风邪致病病机，指出肾脏疾病风邪为害 最多亦最广。外感风邪是急、慢性肾炎的起始因 素，且常成为慢性肾炎的诱发因素，即 “外风” 致病; 外风失治、误治，潜伏于脏腑经络，蕴伏 不解，潜销暗损，伺机而发，耗伤正气，败坏脏 腑，谓之 “伏风” ，成为慢性肾炎迁延难愈、反 复发作的内在因素; 内在脏腑功能失调，三焦气 机紊乱，气血津液运行失常，玄府窍闭，日久化 风，是为 “内风” 。内风的化生既是慢性肾炎的 病理产物，又可以成为致病因素加重病情。内风 可以解释糖尿病肾病、高血压性肾损伤等非肾炎 型肾脏病蛋白尿采用祛风法同样能获效的内在机 理。外风、伏风、内风，从不同角度损伤肾脏: 风性开泄，肾小球滤过膜受损，精微下泄则尿蛋 白增多; 风邪入于少阴则尿血，风邪穿透肾膜、 血络，络破则血溢，或络损而血渗，发为尿血; 风邪扰乱脏腑经络气机，导致血液、津液运行失 常，风行则水涣，发为水肿; 风邪窜扰络脉，络 脉痉挛则血压升高。祛风法具有开腠理、宣肺 气、畅玄府的作用，并非仅针对外感，而对于因 内在气机的紊乱、血液与津液的运行失常而产生 的内风亦有调节之效。病之来路即是病之去路， 伏风虽 深 伏 于 体 内，但 采 用 祛 风 法 仍 可 徐 徐 透散。 现代研究 ［1］ 证实细菌或病毒感染后可以诱发 一系列的免疫反应，形成抗原、抗体免疫复合 物，激活炎症介导系统，产生炎症反应，导致肾 小球疾病。免疫失调和炎症反应与糖尿病肾病等 非肾炎型肾病关系密切，很多祛风药具有清除抗 原、抑制免疫反应、抗炎、抗过敏、抗组织胺等 作用，为祛风法在肾脏病中的使用提供了科学 依据 ［2- 3］ 。  2 祛风十二法 2. 1 益气祛风法 即益气法与祛风法的组合，该法是张老师治 疗肾脏疾病最常用的祛风法。代表药物为生黄芪 配伍防风。考该配伍法最早见于唐代医家许胤宗 治柳太后中风不语案，所用之方即为黄芪配伍防 风。后世医家代有继承与发挥，如明· 《冯氏锦 囊秘录》记载 : “黄( 芪) 得防风而功益大，取其相 畏而相使也。卒中偏枯之症，未有不因真气不周 而病者，故黄( 芪) 为必用之君药，防风为必用之 臣药，黄( 芪) 助真气者也。防风载黄( 芪) 助真气 以周于身者也，且有治风之功焉。 ”清·王清任 《医林改错》中记载黄芪防风汤和黄芪赤风汤( 黄芪、赤芍、防风) ，其论黄芪赤风汤 “能使周身之 气通而不滞，血活而不瘀” 。张老师深研慢性肾脏 病病机，认为气虚、血瘀、风扰是该病最常见的 病机，与王清任所述黄芪赤风汤不谋而合，故将 该方引入慢性肾脏病的治疗。 2. 2 补肾祛风法 即补肾法与祛风法的组合。补肾法按阴阳属 性可分为温肾法与滋肾法二法。二者分别与祛风 法配伍组成温肾祛风法和滋肾祛风法。温肾法常 用药物为巴戟天、杜仲、续断、淫羊藿、川牛膝、 怀牛膝、鹿含草等，其中淫羊藿、鹿含草兼有祛 风之效，张老师常用其经验方芪戟地黄汤( 生黄 芪、巴戟天、鹿含草、生地黄、山药、山茱萸、 牡丹皮、茯苓等) 。滋肾法常用药物为生地黄、熟 地、山药、山茱萸等，常用经验方蝉苏地黄汤( 蝉 蜕、苏叶、生地黄、山茱萸、山药等) 即为滋肾祛 风法代表方。适用于慢性肾脏病表现为肾虚证患 者。张老师认为慢性肾脏病以脾肾亏虚为本，其 中肾虚居于核心地位，故此治疗慢性肾脏病非常 重视补肾法的运用。此外，风邪潜伏肾络，暗耗 肾精肾气，导致慢性肾脏病迁延难愈，反复发作， 故须祛风与补肾并行，组成补肾祛风法，甚合慢 性肾脏病的病机。 2. 3 培土祛风法 即补脾、健脾、运脾法 与 祛 风 法 的 配 伍， 是张老师治疗慢性肾脏病的常用祛风法。常用 参苓白术散与防风、白芷、苏叶等祛风药配伍。 适用于慢性肾脏病蛋白尿脾虚证患者，或者因 脾虚反复感受外邪者。中医学认为脾性静，可 以制约风善行而数变的动性。脾主卫，培土可 以生金，治脾可以除去风邪着附之源 ［4］ 。慢性 肾脏病既存在风邪为患，又多伴有脾虚表现， 治脾一方面可以扶正祛风，一方面可以杜绝风 邪侵犯之源。祛风药因其具有升散宣透之性， 能够升发脾气，发挥运脾之功。可见祛风法与 培土法可以相辅相成。 2. 4 活血祛风法 即活血法与祛风法的结合。该法常用药物羌 活、独活、防风、川芎、当归、赤芍、桃仁、红 花等，常用方当归芍药散、桂枝茯苓丸等。张老 师最常用该法治疗肾脏疾病。慢性肾脏病瘀血贯 穿始终，从整体看，肾脏疾病特别是肾病综合征 存在血液高凝状态，成为肾脏病难治因素之一; 从局部看，肾脏组织由于各种炎症反应而表现为 水肿、充血甚至纤维化、硬化等。这些表现均属 于中医瘀血病机范畴。慢性肾脏病风邪深入络脉， 导致络脉痉挛或络体受损，络脉中气血运行失常 而致血瘀，所谓 “风可致瘀” 。治疗当祛风与活血 并行，祛风可助活血，活血可助风透。故治血先 治风，风药增效活血化瘀之效 ［5 ］ 。 2. 5 凉血祛风法 即凉血与祛风相伍的治法。该法适用于慢 性肾脏病证属风盛血热证、血燥风盛证，多用 于狼疮性肾炎、紫癜性肾炎伴有皮肤紫癜、慢 性肾脏病伴有过敏性皮肤病者。临床常选清营 汤、犀角地黄汤等方剂配合祛风药。常用药物 为水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、茜 草、防风、徐长卿、苏叶、蝉衣等。凉血祛风 法常须配合活血法，如此凉血活血，所谓 “治 风先治血，血行风自灭” 。上述为风邪入络致 瘀，且风药可以增效活血化瘀，故当首先祛风; 此处瘀血化风、血热化风、血燥生风，故当重 点治血，治病求本。 2. 6 祛风解毒法 即清热解毒法与祛风法的联用。常用药物为 荆芥、防风、蝉衣、僵蚕、金银花、连翘、白花 蛇舌草、蒲公英、鱼腥草等。该法适用于肾脏疾 病伴有上呼吸道感染及皮肤疮疡斑疹等病证。此 外，张老师临证时非常重视毒邪在肾脏疾病进程 中发挥的作用，认为邪气蕴郁不解即为毒，尤其 是风邪入里化毒，或风邪夹毒，或风邪入里与毒 邪相兼，治当祛风与解毒并行，使二者不能相兼 为患。结合现代医学对慢性肾脏病发病机制的研 究，张老师认为风邪、毒邪的临床特点( 如反复 发作，缠绵难愈，变化迅速等) 与免疫炎症反应 高度相关。而研究发现免疫炎症反应在慢性肾脏 病发病与进展中起到了重要的作用，因此，在治 疗慢性肾脏病的临床实践中广泛使用祛风解 毒法。 2. 7 祛风除湿法 即祛风兼除湿之法。风能胜湿，风药多数能 够化湿，与燥湿、渗湿之药配伍，可从上中下三 焦发挥除湿之效。该法是治疗慢性肾脏病风湿阻 络、湿邪内蕴常用治法，如糖尿病肾病、痛风性 肾病，常用药物如羌活、独活、白芷、防风、白 术、苍术、土茯苓、穿山龙、萆薢等，常选用方 剂有萆薢分清饮、清心莲子饮等。 2. 8 祛风通络法 即以祛风通络为主的治法。最常用藤类药 物如青风藤、海风藤、络石藤、夜交藤、雷公 藤等，该类药物均具有较好的通利关节作用， 正如 《本草汇言》记载: “凡藤蔓之属，藤枝攀 绕，性能多变，皆可通经入络。 ”张老师通过多 年临证实践认为该类药物有明确的降低蛋白尿 的作用。现代药理研究证实藤类药多数具有抗 炎、免疫抑制作用 ［6- 8］ ，与肾脏疾病的发病机制 相符，故藤类药治疗肾脏疾病有其科学依据。 目前雷公藤和青风藤提取物广泛用于肾脏疾病 的治疗。 2. 9 祛风清热法 即祛风清热解表法。该法主要用于治疗慢性 肾脏病患者合并外感风热或风温证。治当祛风清 热解表，常用药物如荆芥、防风、桑叶、菊花、 黄芩、连翘、金银花等。此外，风热邪在少阳， 治当和解祛风，选方柴胡五根汤( 柴胡、黄芩、清 半夏、太子参、白茅根、芦根、葛根、山豆根、 板蓝根等) 。对于外邪入里化热致阳明经热盛者， 张老师选用经验方二皮玉女煎，即玉女煎加牡丹 皮、地骨皮、蝉衣、僵蚕等。 2. 10 搜风剔络法 即采用虫类药物如蝉衣、僵蚕、全蝎、蜈蚣、 地龙等搜剔伏风、疏通经络的治法。张老师认为 慢性肾脏病风邪兼夹他邪深伏于脏腑经络，胶着 难解，寻常草木难以为功，非虫类飞升走窜之物， 难以深入络脉，搜风剔络，直达病所，拔动病根。 并将虫类药搜风分为三个层次: 第一层次，作用 和缓者，如蝉衣、僵蚕; 第二层次，作用较强者， 如全蝎、地龙、乌梢蛇等; 第三层次: 药性峻猛 者，易耗伤正气，如蜈蚣、水蛭等，用之宜慎， 并注意配伍。 2. 11 利咽祛风法 即祛风药物与利咽解毒药物配伍，常用于 慢性肾脏病( 最常见为 IgA 肾病) 合并上呼吸道 感染者或慢性咽炎反复发作，表现为咽喉壁充 血，淋巴滤泡增生者。张老师临证多选用蝉衣、 僵蚕、板蓝根、桔梗、玄参等药，方多采用时 振声教授经验方银蒲玄麦甘桔汤加减。且此类 药物需要长其服用，或者长期使用金银花、金 莲花、木蝴蝶、藏青果等解毒利咽药物代茶饮， 从而阻截咽部粘膜感染造成的免疫炎症反应对 肾脏的损伤。 2. 12 祛风脱敏法 即祛风兼脱敏治法，张老师在肾脏病的治疗 中主要针对慢性肾脏病合并有过敏性紫癜、药物 过敏等。常常选用银柴胡、荆芥、防风、蝉衣、 徐长卿、煅牡蛎、苏叶、苏木、乌梅、五味子等 药。选方消风散和过敏煎。现代药理研究该类方 药均具有抗过敏之效。 来源：北京中医药 作者：李刘生 张昱 |
