|
“玄府”出自 《素问·水热穴论》 ，曰 “所谓 玄府者，汗空也” 。古汉语中 “空”通 “孔” ，故 玄府即指汗孔，此谓狭义玄府。而广义玄府的概念 则由后世金元四大家之首的刘完素加以拓展及延 伸。刘完素在 《素问玄机原病式》中开创 “玄府 气液理论” ，曰 “然皮肤之汗孔者，谓泄气液之孔 窍也，一名气门，谓泄气之门也。一名腠理者，谓 气液出行之腠道纹理也; 一名鬼神门者，谓幽冥之 门也; 一名玄府者，谓玄微府也。然玄府者，无物 不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪 牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道 路门户也” 。可见玄府形态微小，无处不在，可以 开阖，乃气道出入之场所，气液流通之通道，神机 运转之门户，玄府可以认为是古人在藏象理论基础 上对微观领域的一个探索。 1 对肾玄府的现代认识 近年有学者基于玄府理论提出心之玄府 ［1 ］ 、 肝之玄府 ［2 ］ 。那么肾之玄府的含义是什么呢? 现 代医学认为，肾脏的代谢产物通过肾小球滤过屏障 完成，肾小球滤过屏障分为肾小球毛细血管的有孔 内皮细胞、肾小球基底膜及足细胞的裂孔隔膜。肾 小球滤过屏障包括选择一定大小分子通过的分子屏 障和自身带负电荷的电荷屏障，以起到有效阻止血 浆中白蛋白及更大分子量物质进入尿液的作用。肾 小球滤过屏障肉眼不可见，需通过电子显微镜才能 看清，它遍布每个肾小球中的毛细血管袢，如同气 血津液流通的门户，有开有阖，开阖有度，当体内 津血流通经过肾小球滤过屏障时，可起到固摄肾 精、排泄糟粕的作用 ［3 ］ 。因此，我们认为可以将 肾小球滤过屏障类比肾玄府，两者从结构到功能均 有相似相通之处。 2 肾玄府病变的表现形式 玄府有开有阖，开阖有度，以通为贵，以闭为 患 。《素问·六微旨大论》曰 : “有所闭塞者，不能 为用也。目无所见，耳无所闻，鼻不闻臭，舌不知 味，筋痿骨痹，齿腐，毛发堕落，皮肤不仁，肠不 能渗泄。 ”刘完素认为，以上均因 “玄府闭密而致， 气液、血脉、荣卫、精神不能升降出入故也” 。若玄 府开泄通利过度，则会出现正气耗散、精微外泄、 津液外渗。于肾而言，肾为先天之本，藏精，主 水、主纳气，肾玄府连接肾络，为 “气液出行之 腠道纹理” ，肾通过调节肾玄府的开阖，控制全身 津液的输布转化，以达到 “气液宣通” 。肾玄府病 机也可分为肾玄府闭塞或开泄过度，而闭塞又包括 短期的玄府郁闭及疾病后期导致的玄府萎闭。 2. 1 玄府郁闭 风夹热/毒/湿邪侵袭人体，肺失宣降，上焦 闭，下焦胀，水道不利，风水相搏。疾病初起，肾 气尚实，邪正相交，肾之玄府郁闭，水液不能布 散，则水湿泛滥，小便不利; 热犯下焦，则致尿 血。张仲景 《金匮要略·水气病脉证并治》曰: “寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名 曰风水，视人之目窠上微拥，如蚕新卧起伏，其颈 脉动，时时咳，按其手足上陷而不起者，风水” ; “风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风，皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如 鼓，不渴，当发其汗” 。急性肾炎综合征是指急性 起病，以血尿、蛋白尿、高血压，造成 “球管失 衡” ，导致水钠潴留产生水肿为主要表现的一组疾 病。张仲景所言 “风水 ”“皮水”与急性肾炎综合 征这两者从临床特点看颇有相似之处。急性肾炎综 合征包括急性肾炎、急进性肾炎等，从微观而言， 肾病理表现为弥漫性内皮细胞及系膜细胞增生，伴 细胞浸润、免疫复合物沉积，毛细血管袢肥大充满 肾小囊，毛细血管腔阻塞; 或肾小囊内新月体形 成，压迫肾小球; 或毛细血管袢纤维素样坏死等。 这些均可用肾之玄府郁闭，气液失宣，水湿停聚， 邪迫肾络，血液妄行，血不行经解释。若邪气祛 除，玄府得以宣通，气液流通顺畅，则疾病向愈; 若肾玄府持续郁闭，则气液运行障碍，水湿停聚， 肾络瘀痹，最终会造成玄府损伤衰竭萎闭。 2. 2 玄府开泄过度 《素问·水热穴论》曰 : “勇而劳甚则肾汗出， 肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮 肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿……” ; 《素 问·风论》言 : “肾风之状，多汗恶风，面痝然浮 肿，脊痛不能正立，其色炲，隐曲不利，诊在颐 上，其色黑 ” ; 《素问·评热病论》曰 : “有病肾风 者，面胕痝然壅，害于言” 。其中所言之肾风，可 联系到慢性肾小球肾炎综合征甚者则考虑肾病综合 征。肾风病机具有 “开泄、善行、数变”和 “凝 滞、缠绵、难愈”的特性，风湿之邪相合内扰于 肾，肾失封藏，肾玄府精关不固，血中精微下泄， 精血化水而水肿，风入少阴则尿血。肾风患者不一 定都可观察到有明显水肿和肉眼血尿，一些患者仅 表现为尿中泡沫增多 ［2 ］ 。通过现代检测手段可明 确，这些丢失的精微物质即尿蛋白和/或尿红细胞 排出增多，而肾固有细胞增殖，炎细胞浸润，免疫 复合物形成，新月体形成，是风湿内扰的微观病理 表现。肾小球滤过膜机械及电荷屏障被破坏，足突 消失，足细胞脱落凋亡，基底膜裸露，从而产生大 量蛋白尿，均可理解为风湿内扰，肾失封藏，肾玄 府开泄过度，下元不固，精微下泄所致。一般来 说，肾病理损害轻，24h 尿蛋白定量小于 1g，症 状不明显，病情稳定者，以虚证可能性大，反之则 多为虚实夹杂 ［4 ］ 。风湿内扰于肾，疾病迁延难愈， 最后导致肾内广泛微癥积形成，玄府通利功能丧 失，肾玄府萎闭。 2. 3 玄府萎闭 到肾病后期，肾气阴 ( 血) 亏虚，痰瘀互结， 肾络瘀闭，癥积形成，败坏形体，玄府损伤，水不 涵木，肝风内动，玄府衰竭萎闭，阴损及阳，气机 逆乱，浊毒内留，少尿无尿而成关格，变证蜂起， 累及他脏 ，“是亦关格之证也，有死而已 ”( 《景岳 全书》 ) 。玄府萎闭，从西医角度看，即是肾脏萎 缩，肾小球结构破坏，呈球性硬化，相应肾小管萎 缩肾间质纤维化，肾动脉硬化管腔狭窄，最终因尿 毒症导致危及生命的并发症，需要通过透析或肾移 植完成肾脏替代治疗以延续生命。 3 辛味风药在治疗肾玄府病变中的运用 针对肾脏玄府病机特点，其总的治疗原则是恢 复肾玄府正常的开阖功能。若肾玄府开阖有度，则 津血得以输布，肾络得以灌渗。刘完素主张 “开发 郁结，宣通气液” ，提出辛通玄府，十分注重辛味药 的运用。 辛乃中药五味之一，辛能散、能行、能润、能 通、能化、能升，辛味药主要分布于解表药、行气 药、活血药、芳香化湿药、祛风湿药、开窍药、温 里药中。辛味药物繁多复杂，在临床治疗肾玄府疾 患中，能够起到提要钩玄的当属辛味中的 “风 药” 。李东垣 《脾胃论》曰 : “味薄风药，升发以 伸阳气，则阴气不病，阳气生矣” ，可谓对风药的 最早命名。风药具有升、散、透、窜、燥、动等多 种特性，广义 “风药”泛指一切味辛性轻、治疗 风病的药物。临证治疗肾病时配伍辛味风药，往往 会起到意想不到的功效，其功用归纳起来包涵以下 几点。 3. 1 解表祛邪，开发郁结 对于治疗因外邪导致肾玄府暂时郁闭，表现为 肾炎性水肿的患者时，因其水的病位在 “肺”不 在 “肾” ，肺失宣降，而水道受阻，应 “开鬼门” ， “腰以上肿当发汗乃愈” ，治宜解表通玄，佐以利 水消肿。临床常用张仲景的麻黄连翘赤小豆汤、防 己黄芪汤、越婢汤、越婢加术汤等治疗。这些组方 的共同特点是运用了辛味风药以解表祛风，如麻 黄、桂枝、荆芥、防风、羌活等，或根据辨证用牛 蒡子、薄荷、柴胡等寒药疏风，同时配合淡利之 品，使汗气得发，玄府宣通，则提壶揭盖，水道通 调，水肿自消。正所谓 “开腠理，致津液，通气 也” 。 3. 2 祛风胜湿，以通为补 风湿是慢性肾脏病病情波动、迁延难愈、加快 进展的重要因素。风湿二邪合而扰肾，玄府受损， 开泄过度，肾失封藏，导致蛋白质、红细胞等精微 物质从尿中外泄，肾失主水的功能，出现水肿少 尿。因玄府受损，精微外泄，必然存在虚证，但临 床观察到，24h 蛋白尿定量大于 1g 的患者单纯运 用补虚治疗往往效果欠佳，这是因为病情活动时， 往往存在风湿之邪，表现为虚实夹杂，故需采用风 药祛除邪实，以助玄府功能恢复，达到阴平阳秘状 态。此外，见湿不能只知祛湿，因为风湿之邪相合 为恶，自然也需加用风药祛风胜湿 。“湿伤肉，风 胜湿 ” ( 《素问·阴阳应象大论》 ) ; “寒湿之胜， 当助风以平之 ” ，“诸风药皆能胜湿”( 李东垣 《脾 胃论 》 ) ; “以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，更 以淡渗佐之，或加风药” ( 叶天士 《临证指南医 案》 ) 。治疗水肿，加用祛风胜湿的风药比单纯运 用治湿药物更为有效。临床常用祛风湿药物有雷公 藤、昆明山海棠、青风藤、海风藤、络石藤、火把 花根、汉防己、穿山龙、徐长卿、豨莶草、鬼箭 羽、雷公藤等。现代药理研究证实，雷公藤具有抑 制细胞免疫、体液免疫及炎症因子，改善肾小球电 荷屏障，抑制免疫复合物沉积及系膜细胞增生，保 护足细胞等作用，从而减少蛋白尿，保护肾功 能 ［5 －6 ］ 。 3. 3 清轻升阳，增效补益 风药对补益类药物有增效作用，故辛味风药又 被称之为 “补益增效剂” 。一些祛风湿药本身就带 有补益肝肾、强壮筋骨的作用，如桑寄生、狗脊、 淫羊藿、雪莲花等。而另一些风药虽本身无补益作 用，但通过风药宣散走窜的特性，配伍补益药物， 可以起到开发玄府、增强补益的效果。柯韵伯云: “补中之剂，得发表之品而中自安; 益气之剂，赖 清气之品而气益倍。 ”李东垣云 : “参、术补脾， 非防风、白芷以引导之，则补药之力不能到。 ”单 用纯补益药物，不加流动之品，难免有呆补壅滞之 弊端。若加用防风、桂枝、柴胡、升麻、羌活、生 姜等味薄风药，则可起到引经报使之效，则玄府得 以开发，气血得以调行，阳气得以生发，实乃点睛 之笔。药理研究证实，风药对免疫功能紊乱的患者 具有很好的调节作用，如防风能提高巨噬细胞的吞 噬能力，提高自然杀伤细胞、淋巴因子激活的杀伤 细胞的杀伤活性，具有免疫增强功能 ［7 ］ 。 3. 4 辛以通玄，辛能润燥 辛味风药药性多燥，一般不用于真阴亏虚所致 燥证，但对于肾脏气化失司、水液代谢异常、津液 输布障碍而不能有效滋润脏腑的燥证，如水肿所致 大便秘结、口渴、小便不利等，则可在辨证基础上 加用辛味风药，正所谓 “肾苦燥，急食辛以润 之” 。通过辛味风药发散气机，宣通玄府，输布津 液，从而间接发挥滋润作用，如苓桂术甘汤、防己 黄芪汤、五苓散等方剂中均配伍辛味风药。 3. 5 搜风通络，通利血脉 叶天士曰 : “初为气结在经，久则血伤入络” ， 久病入络，久病必瘀。肾脏血管丰富，肾络即指肾 脏的微小血管，肾小球毛细血管狭窄/扩张，毛细 血管袢皱缩、坍塌、断裂等，可视为脉络不和。肾 小球毛细血管内微血栓形成、闭塞等，可看作死血 凝着。病情后期球囊粘连、纤维性新月体、疤痕形 成、肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化等， 则肾内微癥积形成 ［8 ］ 。若肾络瘀痹，则与肾络终 端相连接的肾玄府无以进行津液气血交换，最终导 致肾玄府衰竭萎缩闭塞 。《神农本草经》曰: 荆芥 “下瘀血，除湿痹 ” ; 《日华子本草》曰: 白芷 “破 宿血 ” ; 《本草汇言》曰: 羌活 “通畅血脉” ; 《本 草汇言》曰: 川芎 “味辛性阳，气善走窜而无阴 凝黏滞之态，虽入血分，又能去一切风，调一切 气 ” ; 《临证指南医案》曰: 虫类药 “飞者升，走 者降，血无凝著，气可宣通” 。辛味风药升散行 窜，走而不守，从而发挥活血通络、逐瘀消癥作 用。现代药理研究表明，多数风药具有改善微循 环、抗血小板凝聚、抗血栓形成、减轻血黏度、降 低血脂的作用 ［9 ］ 。 3. 6 平肝潜阳，镇肝熄风 肾病日久，肾气阴亏虚，肾水不能涵养肝木， 肝失所养，则肝阴不足，肝阳上亢 ， “诸风掉眩， 皆属于肝 ”( 《素问·至真要大论》 ) 。临床表现为 头晕头胀头痛，视物模糊，脉弦，甚至抽搐，尿中 泡沫增多，脉弦。结合现代医学检测手段，出现尿 检异常，血压偏高，肾病理表现为肾动脉硬化、玻 璃样变、管腔内洋葱皮样增生、管腔狭窄闭塞等， 此为肾性高血压病，治疗宜平肝潜阳、镇肝熄风。 平肝熄风药中一些药物味亦属辛，如刺蒺藜、全 蝎、蜈蚣、僵蚕等。有临床报道，平肝熄风系列方 不仅具有一定的降低血压作用，并且能改善高血压 病患者头痛、眩晕、心悸、烦躁、便秘、尿赤等症 状 ［10 ］ 。 综上所述，玄府理论是中医藏象理论在微观领 域的发挥和探索，本文以肾小球滤过屏障类比肾之 玄府，进一步提出肾玄府病变有玄府郁闭、开泄过 度及玄府萎闭三种表现形式。并举隅辛味风药在临 证治疗肾病中的运用。尤其当风湿扰肾，肾玄府开 泄过度时，可巧用辛味风药 “以通为补” 。 来源：中医杂志 作者：朱勤 陈洪宇 |
