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患者，男，17 岁，2015 年 9 月 24 日初诊。患 者发现蛋白尿 5 年，5 年前感冒后出现全身水肿， 当地医院查尿常规示: PRO ( + + + + )，ERY ( － ); 24 hUpro 不详; 血脂及血肌酐正常; 血压 正常，诊断为肾病综合征，予泼尼松 60 mg，每日 1 次，顿服，1 周后尿蛋白转阴，规律撤减激素， 泼尼松减至 50 mg，每日 1 次，顿服。时感冒再次 出现 PRO( + + + + )，于当地医院住院治疗，行 肾穿刺活检提示 “微小病变肾病” ，泼尼松加至 60 mg，每日 1 次，顿服，并加用环磷酰胺注射液 (半月 1 次，具体用量不详)，后尿蛋白转阴，环 磷酰胺静滴 7 次后无明显诱因再次出现蛋白尿，尿 常规检查提示: PRO( + + + + )，停用环磷酰胺， 方案调整为: 激素 60 mg，每日 1 次，顿服; 联合 环孢素 A 50 mg，每日 2 次，顿服，后尿蛋白转阴 (具体时间不详)。2 个月后规律撤减激素及环孢素 A，激素停用 1 个月、环孢素 A 减至 50 mg，每日 1 次，顿服; 再次出现尿蛋白，西医建议再次使用 激素治疗，患者及家属拒绝。刻下症见: 感冒鼻 塞，自觉有少量痰，无发热，无咽痛，余无明显 不适。舌边尖红，苔薄白，脉沉细弦。辅助检查: 尿常规(2015 年 9 月 22 日): PRO( + + + ); 血白 蛋白(ALB)34. 3 g/L。西医诊断: 难治性肾病综合 征，微小病变肾病; 中医诊断: 尿浊; 辨证: 气 虚风热内扰; 立法: 益气清热祛风。方药组成: 生黄芪 30 g，生白术10 g，防风3 g，金银花10 g， 桔梗 10 g，僵蚕 10 g，黄芩 6 g，鱼腥草 30 g，太 子参 15 g，佛手 6 g。14 剂，配方颗粒(北京康仁 堂药业有限公司)，温水冲服，每日 1 剂。患者家 属再次明确拒绝激素治疗，故未加用激素，并嘱 患者停用环孢素 A。 2015 年 10 月 8 日二诊: 患者无明显不适，舌 边尖红，苔薄白，脉沉细弦。辅助检查: 24 h Upro7. 72 g/24 h(尿量 3 400 mL)。立法同前，上 方改鱼腥草 40 g、生黄芪100 g，加五倍子 1 g、青 果 3 g。14 剂，配方颗粒，温水冲服，日 1 剂。 2015 年 10 月 15 日三诊: 偶感恶心。舌尖红，苔 薄白，脉沉细。辅助检查(2015 年 10 月 14 日): 24 hUpro 4. 82 g/24 h(尿量 2 100 mL)，血 ALB 27. 1 g/L。立法同前，前方去鱼腥草。14 剂。配 方颗粒，温水冲服，日 1 剂。2015 年 10 月 29 日 四诊: 仍有些恶心，有些腹胀。舌脉同前。辅助 检查(2015 年 10 月 28 日): 24 hUpro 3. 78 g/24 h (尿量 1 600 mL)，血 ALB 22. 3 g /L。 立法同前， 前方加砂仁 3 g。2015 年 11 月 26 日五诊: 略感恶 心，舌质淡，苔薄白，脉沉。辅助检查(2015 年11 月 25 日): 24 hUpro 0. 10 g /24 h(2 200 mL)，血 ALB 22. 4 g /L。立法同前。 上方加竹茹、半夏、 鱼腥草，去砂仁。方药组成: 生黄芪 100 g，生白 术 10 g，防风 3 g，金银花 10 g，桔梗 10 g，僵蚕 10 g，黄芩 3 g，鱼腥草 10 g，太子参 15 g，佛手 6 g，五倍子 1 g，青果 3 g，竹茹 20 g，半夏 6 g。 14 剂，配方颗粒，水冲服，日 1 剂。 追问患者饮食情况，患者诉患病以来当地 民俗要素食，忌肉、蛋、奶，告知低盐低脂优 质蛋白饮食，调整饮食习惯。后随访患者 24 h Upro 维持在 0. 01 ～ 0. 07 g，血 ALB 逐渐升至正 常，自觉无明显不适，中药在前方的基础上对 症加减。 按: 根据患者病史、临床表现及肾穿刺结果， 西医诊断为 “难治性肾病综合征 微小病变肾病” ， 中医病属 “尿浊” 。本案患者常因感冒复发 ， “正 气存内、邪不可干” ，提示正气亏虚为本，又外感 风邪; 其长期服用激素及免疫抑制剂等阳热之品， 查其舌边尖红，也提示内热病机的存在。故治以 益气、清热、祛风法，方用玉屏风散加减。方中 黄芪、太子参、白术共奏益气固表之功，防风、 僵蚕、金银花、黄芩、鱼腥草以祛风清热，少用桔梗宣肺化痰，佛手理气调中。 目前西医治疗难治性肾病综合征常采用糖皮 质激素与细胞毒药物治疗，但疗效欠佳，不良反 应多，易发生感染。中医治疗 RNS 根据临床表现， 可按 “水肿 ”“尿浊 ” “虚劳”等病论治，其病机 多虚实夹杂，病因病机的研究观点不一。脏腑责之 肺、脾、肾，或有涉及肝者; 气血津液方面责之正 气亏虚为本，瘀、湿、热、痰互为因果; 也有从经 络、三焦枢机、阴阳平衡等角度分析 ［ 1- 4 ］ 。中医治疗 难治性肾病综合征或按辨证分型，分为水肿期与非 水肿期; 或按激素用量，分为大剂量应用阶段与维 持量、减量阶段; 或按单方、经验方论治，如补脾 益肾、清热利湿、解毒化瘀、利水消肿等法多见。 有报道 ［ 5 ］ 统计文献中涉及的证型包括: 肺肾气虚证、 肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀水交证、风邪外袭证、 气滞血瘀证、气阴两虚证、阴阳两虚证、湿热证， 其中以肺肾气虚证出现频次最高。 中医治疗难治性肾病综合征的文献报道大多 不涉及病理类型。本案病理诊断为 “微小病变肾 病” ，不同于其他病理类型的难治性肾病综合征， 微小病变肾病临床以大量蛋白尿、高度水肿为特 点，好发于青少年，且常因感冒复发; 对糖皮质 激素敏感，西医治疗大多采用糖皮质激素单用或 联合治疗，这是机体内热病机的基础。基于中医 基础理论与现代病理学知识相结合，笔者提出以 益气清热祛风法治疗。治疗中扶正与清热药的比 例至关重要。以扶正为主，少佐清热，毕竟正虚 为本，选太子参配合生黄芪，取其补气而不燥之 性。方中以黄芪为君药，至二诊以后加量至 100 g， 增强补肾祛风之效 。 《本经》即指出黄芪 “主痈 疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘。 补虚。小儿百病 。 ” 《汤液本草》记载黄芪 “入手 少阳、足太阴经、足少阴命门 ” “又补肾脏元气” ， 指出入肾经、有补肾作用。黄芪治疗蛋白尿是中 西医结合研究的结果，无论是实验还是临床实践 都得到证实，现代药理研究 ［6 ］ 证实其能增强机体 免疫功能、增加总蛋白和白蛋白、利尿消肿、降 低尿蛋白，故以大剂量黄芪为君药治疗本病。本 案存在内热病机，且大剂量黄芪为君药，故需注 意配合清热药物，故常选金银花、黄芩、鱼腥草 等配伍，金银花具有清热解毒、疏散风热作用， 现代药理研究 ［6 ］ 表明其有广谱抗菌、抗病毒、抗 炎、增强免疫等作用，临床观察发现其能有效预 防及治疗上呼吸道感染。 笔者认为，病理诊断为微小病变的难治性肾 病综合征，正气亏虚为基本病机，但勿忘热邪， 治疗以益气扶正为主，佐以清热。中医药诊治难 治性肾病综合征，应将西医肾脏病理诊断与中医 辨病辨证相结合，确定精准的理法方药，有助于 提高临床疗效。 来源：北京中医药 作者：王暴魁 谢璇 崔静 蔡倩 郭晓媛 |
