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系统性红斑狼疮是一种累及多脏器的自身免疫 性疾病，以自身抗体产生和免疫复合物清除障碍并 导致组织损伤为特征。狼疮性肾炎是系统性红斑狼 疮最常见且严重的并发症之一，是影响其远期预后 和死亡的主要因素。患者最初可出现少量蛋白尿， 随着病情发展，出现大量蛋白尿、血尿、管型尿 等，最终可发展为尿毒症 ［1 ］ 。目前本病的临床治 疗手段有限，主要依靠免疫抑制剂和糖皮质激素， 虽具有一定疗效，但病情控制不平稳，副反应较 多，患者生存质量较差。本病属于中医学 “阴阳 毒 ”“水肿”等范畴，我们基于水血并治法治疗狼 疮性肾炎，现将经验介绍如下。 1 辨因析源，辨病识本 狼疮性肾炎的发病与本虚标实密切相关。本虚 为先天禀赋不足，肾为病变中心，肾者主水，主司 和调节全身水液代谢，肾虚则肾之气化功能失职， 水液代谢失常，表现为水肿、尿少等症，水病及 血，出现水血互结。毒瘀为标，是发病的关键。狼 疮性肾炎是免疫复合物介导的肾小球肾炎，外来抗 原包括细菌、病毒、微生物、光敏刺激等均可视为 外感之邪，外来抗原刺激之后诱发机体产生免疫反 应，形成一系列免疫复合物的沉积，在免疫介导下 释放大量细胞因子，相当于外邪内侵，诱发内在脏 腑功能紊乱，产生内生之毒。邪毒内侵，攻注于 肾，灼伤血脉，毒瘀痹阻，阻于肾络，可见血尿， 伴见皮肤瘀斑等症 ［2 ］ 。毒瘀日久，血不利则为水， 最终导致血水互结。综上，本病发病以肾虚为本， 毒瘀为标，水血互结是疾病发生发展过程中重要的 病理变化，因此，治疗上应注重扶正祛邪，辨清标 本缓急。 2 水血同源，共生互累 2. 1 水血同源而生，互资互济 水，泛指人体的一切津液。人体的津液主要来 源于中焦脾胃，由胃的受纳，脾的运化，肠的分清 泌浊等作用协调完成，起主导的是中焦脾胃运化的 水谷精微，而人体的血液亦来源于中焦，由水谷精 微转化而成 ，《灵枢·决气》曰 : “中焦受气取汁， 变化而赤，是谓血” 。故水血同源而生，均来源于 脾胃运化的水谷精微。人体的津液与血液在生理条 件下维持动态平衡，二者可相互转化 。《灵枢·邪 客》曰 : “营气者，泌其津液注之于脉，化以为 血。 ”津液可以通过脉管渗入脉中，与营气结合， 变化而赤为血，成为血液的一部分; 而血脉中的液 体亦可渗出脉外成为津液，发挥润泽、充养的作用。 2. 2 水血相依为病，互罹互累 水血相依为病，水病可罹血，血病可累水， 《灵枢·百病始生》云 : “凝血蕴里而不散，津液 涩渗，着而不去，而积皆成矣” 。在病理状态下， 瘀与水既可为病理产物，也可为病因，甚或相因为 病 ［3 ］ 。各种病因导致的津液或血液不能正常运行， 津液可停滞为水饮或痰湿，血行瘀滞则成为瘀血。 水血互累，水饮或痰湿内阻，影响气血运行，最终 可形成瘀血; 瘀血内阻，津液运行不畅，最终亦可 形成水饮、痰湿。诚如唐容川所言 “血病不离乎水，水病不离乎血” ，无论先病水还是先病血，随 疾病发展往往会出现水血并病。水血并病的病理特 点贯穿于狼疮性肾炎的始终，治疗上需灵活应用水 血并治法。 3 慢病分期，随证施治 水血为病是中医病因病理学的重要组成部分， 它既可以作为一大致病因素导致急症发作，又是多 种病变的必然产物和慢性病归宿 ［4 ］ 。 《黄帝内经》 最早提出水血并治的治则 ，“去菀陈莝 ”( 《素问· 汤液醪醴论》 ) 即通过活血以促利水的方法来治疗 水肿，亦有通过 “刺去其血络 ”( 《灵枢·水胀》 ) 来治疗腹水，可惜皆只见其法，未见其方。张仲景 在 《黄帝内经》的基础上丰富和发展了水血并治 的内涵，提出 “血不利则为水”的水血病的发生 机制，创立 “血分” “水分”的病名，采取 “去 水，其经自下”的治疗水分病的指导原则，并把 活血化瘀、破血消癥、调血养血、行血止血等血分 治法与利水、逐水、化饮、渗湿、利尿、祛痰等水 分治法灵活地结合在一起，将血水同治的思路广泛 应用于水气、黄疸、癥瘕、痈脓、血证以及妇人病 等血水相关诸多疾病的治疗中 ［5 ］ ，创制了一系列 血水同治的方剂，如桂枝茯苓丸、当归芍药散、猪 苓汤、真武汤等。 3. 1 急性活动期— — —利水清热，解毒散瘀 狼疮性肾炎急性活动期常以热毒炽盛、水热互 结为主要表现，起病急骤，症见高热不退，全身水 肿，小便短赤，突发蛋白尿或血尿，伴面部红斑色 泽鲜红，咽痛糜烂，口舌生疮，烦躁甚至神昏，口 干烦渴，舌质红绛，脉弦数或洪数。辅助检查见大 量蛋白尿、血尿、血肌酐、尿素氮异常升高，血压 升高，通常还伴有高滴度的抗核抗体和抗双链 DNA 抗体异常、免疫球蛋白增高、血沉明显增快 等。证属热毒炽盛、水热互结，治宜利水清热、解 毒散瘀，以猪苓汤合升麻鳖甲汤化裁 。 《金匮要 略》原文中猪苓汤用于治疗水热互结伤阴导致的 小便不利，升麻鳖甲汤用于治疗瘀热互结所致的阳 毒证。方中取升麻、生甘草清热解毒，炙鳖甲、当 归活血散瘀，猪苓、茯苓、泽泻、滑石清热利水。 狼疮性肾炎急性活动期毒热炽盛与水互结，又因急 性期常配合激素控制病情，会进一步损伤阴液，故 不宜使用温燥类药物，以免加重病情，原方去蜀 椒、雄黄、阿胶之温燥，加生地黄、牡丹皮、麦冬 等凉血滋阴，白花蛇舌草清热解毒。水热互结，损 伤络脉故见小便短赤甚至尿血，利水清热而不忘活 血散瘀，同时注意顾护阴津，血水同治。 3. 2 慢性缓解期— — —活血利水，养阴清热 随着急性期病情得到控制，患者进入慢性缓解 期，激素用量减少，正邪交争，热毒不著，出现低 热、口渴、潮热盗汗、五心烦热、腰膝酸软、下肢 微肿等阴虚火旺症状，伴斑疹色暗，舌质暗红或有 瘀斑，脉细。急性肾炎亦得到控制，水肿较前减 轻，尿蛋白定性定量虽异常，但数值不高，血尿减 轻，无肉眼血尿，肌酐、尿素氮逐渐恢复正常。患 者进入慢性肾功能不全阶段，此期肾小球血管硬 化，肾单位不断萎缩，中医的治疗重点在于活血化 瘀，以期增加肾血流量，修复肾单位，改善肾功 能 ［2 ］ ，防止向肾功能衰竭进展; 同时随着病程迁 延，阴亏逐渐加剧，气阴不足，故治疗上以活血化 瘀、益气养阴为主，方用桂枝茯苓丸合知柏地黄丸 加减。桂枝茯苓丸原用于治疗妇人瘀水互结，漏下 不止，知柏地黄丸是在金匮肾气丸基础上化裁而 成，滋肾养阴清热。方中取桃仁、牡丹皮活血祛 瘀，桂枝温经通阳，稍佐茯苓、泽泻利水渗湿，山 药、山茱萸、生地黄滋肾养阴，知母、黄柏滋阴降 火。此期虽热毒不盛，但不可忽略余毒，需少佐清 热解毒之品。全方虽以化瘀为主，但又顾及利水， 化瘀以绝病之根源，利水以消水肿之症状，瘀水同 治，相得益彰。肾虚阴亏为本病的发病之本，随着 激素的使用，阴液耗伤更加明显，要注意时时顾护 肾阴。 3. 3 久病迁延期— — —温阳利水，化瘀通络 狼疮性肾炎病程日久，激素处于低剂量维持或 者撤退阶段，由于大量蛋白尿、血尿等导致精微物 质的丢失，进一步损伤肾气，阴损及阳，出现一系 列肾阳亏虚的表现，症见面色? 白无华，面浮肢 肿，或面部烘热而形寒肢冷，疲乏自汗，气短懒 言，脱发，腰膝酸软，大便稀溏，舌淡胖、苔白， 脉沉细弱等。肾阳亏虚，分清泌浊失司，封藏失 职，精微下泄，湿浊潴留，水道不通，瘀血阻滞， 故辅助检查常见蛋白尿、血尿、血肌酐升高，肾小 球滤过率下降等。此期以阳虚水泛为基本病理表 现，治宜温阳利水，以真武汤化裁。方中附子、生 姜温阳散寒，茯苓、白术利水健脾，从水分论治; 白芍 ， 《神农本草经》载其 “味苦平。主邪气腹 痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便， 益气” ，白芍可除血痹，又能利小便，一药兼具水 血同治之功。若病久入络，舌质紫暗，可适当配伍丹参、桃仁等活血之品，增强化瘀之力。附子为大 辛大热之品，易伤阴化燥，长期或过量使用会加剧 毒热之势，导致病情复发，因此，临床上温阳法的 使用是阶段性治法，待阳虚症状解除后，仍需回归 病本，根据肾虚毒犯、瘀水互结的基本病机，采取 滋阴解毒、活血利水的基本治法。 3. 4 随症化裁 蛋白尿是狼疮性肾炎的常见症状，白蛋白是人 体的精微物质，尿蛋白增多与脾虚清气下陷、肾虚 精微失固有关，偏于本虚，可酌加芡实、金樱子以 补益脾肾，收敛固精; 若因瘀阻肾络，影响肾之封 藏，宜适当配伍活血化瘀之品，益母草、丹参等皆 可用之。肌酐、尿素氮升高者，多因湿浊内阻，气 化失常，偏于标实，临床常用积雪草，其性淡而微 凉，利湿泄浊解毒同时又能活血化瘀、水血并治， 有利于肌酐、尿素氮的清除。血尿亦是狼疮性肾炎 发病的一个重要指标，其发病多与热伤血络，血不 归经相关，尤其是慢性期，久病入络，治疗血尿宜 遵循 “久漏宜通”的原则，采用活血化瘀法，使 瘀化血行，血气调和，未止血而血自止 ［6 ］ ，白茅 根、侧柏叶等可选用。此外，红斑者，可予凌霄 花、紫草等凉血消斑; 脱发者，予女贞子、墨旱莲 滋阴养血; 病程日久，久病入络，可少佐一两味虫 类药活血通络，如水蛭、乌梢蛇等。 4 典型病例 患者，女，43 岁，2016 年 1 月 10 日初诊。主 诉: 系统性红斑狼疮病史 6 年，伴狼疮性肾炎 2 年。服用激素、免疫制剂等药物治疗，病情控制不 佳。刻诊: 面部红斑隐隐色暗，面色不华，腰酸， 关节僵直，神疲，颜面浮肿，双下肢凹陷性水肿， 口渴心烦，偶有潮热汗出，月经量少、色暗，舌质 偏暗、苔白稍干，脉细弦。辅助检查: 尿蛋白 ( + + + ) ，红细胞 ( + ) ，白细胞 ( + ) ，抗核抗 体 1 ∶ 320，抗 dsDNA ( + ) 。结合病史，四诊合 参，中医诊断为水肿，证属肾虚阴亏、瘀水互结。 给予桂枝茯苓丸合六味地黄丸加减，处方: 桂枝 10g，茯苓 12g，牡丹皮 12g，桃仁 10g，赤 芍 12g，生地黄 12g，山药 15g，女贞子 15g，芡实 20g，积雪草 12g，土茯苓 15g，甘草 6g。7 剂， 每日 1 剂，水煎服。 2016 年 1 月 17 日二诊: 患者自觉水肿较前减 轻，腰酸改善，守方 14 剂，每日 1 剂，水煎服。1 个月后复查尿蛋白 ( + ) ，血尿消失。2016 年 3 月 4 日三诊: 患者水肿明显改善，自觉口干较前明 显，晨起口苦，前方加白花蛇舌草 15g，知母 10g，14 剂，每日 1 剂，水煎服。6 月 13 日复查抗 核抗体1 ∶ 160，尿蛋白微量、24 小时尿蛋白正常。 按语: 狼疮性肾炎慢性缓解期病程漫长，甚至 可达数年。本例患者日久不愈，疮毒内犯，毒瘀互 结，损及肾络，出现慢性肾功能不全，斑疹色暗、 面色晦滞、月经量少色暗等提示瘀血内阻; 肾虚久 病，气化失常，水饮内停而见面肿、肢肿; 瘀水内 结，互戕互累，导致肾功能进一步损伤，治疗宜血 水并治，以桂枝茯苓丸合六味地黄丸化裁，桂枝茯 苓丸活血利水，六味地黄丸滋肾养阴，积雪草、土 茯苓利湿化浊解毒; 口干口苦提示邪毒化火伤津， 故予白花蛇舌草清热解毒、知母养阴清热。全方使 肾虚得滋，瘀水得化，兼顾标本，故而疗效显著。 参考文献 ［ 1］ 朱秀芳． 廖世煌治疗系统性红斑狼疮性肾病经验［ J］ ． 亚太传统医药， 2015， 11( 5) : 58- 59． ［ 2］ 张立亭． 张鸣鹤教授治疗狼疮性肾炎的临床经验撷萃 ［ D］ ． 济南: 山东中医药大学， 2008． ［ 3］ 傅新利， 张立亭， 宋绍亮． 张鸣鹤治疗狼疮性肾炎的经 验［ J］ ． 中医杂志， 1999， 40( 6) : 333- 335． ［ 4］ 冷冰霄． 浅谈中医水血为病机理及临床意义［ J］ ． 北京 中医， 1999， 6( 5) : 11- 12． ［ 5］ 高磊， 郑胜， 焦静． 从津血同源探讨《金匮要略》 血水同 治思路［ J］ ． 吉林中医药， 2009， 29( 9) : 737- 739． ［ 6］ 赵迪， 王国栋． 时振声教授运用当归芍药散治疗肾病的 经验［ J］ ． 新中医， 1995， 9( 1) : 1- 2． 【作者】 张丹丹； 温成平； |
