刘启廷治功能性水肿典型病例解读

功能性水肿属中医的水肿范畴，古代医籍有“肿满”、“水病”、“胕肿”记载。中医认为，水肿是由外感和内伤多种原因造成人体肺、脾、肾三脏对水液的宣化和输布功能失调，致使体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿，如清代喻昌《医门法律·水肿》篇曰：“水病以肺脾肾三脏为纲，盖因肺居上焦，为水之上源，有通调水道的作用；脾主中焦，有运化水谷精微和水湿的功能；肾主下焦，职司蒸化开阖，以共同完成水液吸收、运行、排泄的整个过程。”《景岳全书》亦云：“凡水肿一疾，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾；今肺虚则气不化津而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”

刘启廷教授指出，中医虽然没有“功能性水肿”这一名称，但根据此类水肿的症状表现，以中年女性多发，尤其是更年期的女性，认为功能性水肿病因病机与一般水肿有别，由脾肾亏虚、气化失常、水液泛溢所致。如《素问·上古天真论》提出：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女性由于经、孕、产、乳的生理现象，精血暗耗，至更年之时，肾气渐虚，天癸将竭，精血渐亏，处于一种极易发生脏腑气血阴阳失衡的状态。而肾藏精、主水、司二便，为五脏六腑之大主，在调节体内水液平衡方面起着极为重要的作用，如果肾有病，失掉“主水”的功能，难以维持体内水液代谢的平衡，而发生水肿等病症。脾为后天之本，气血生化之源，主水液代谢和气血生化，如《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”若脾失健运，肾气不足，气化失调，水液泛滥，亦发为水肿。证属本虚标实，脾肾阳虚、气化失调为本，水液停留、湿聚肌肤为患，病久可夹杂痰浊、瘀血。治疗当益气健脾，温阳助运，利水消肿。以五苓散方为基础，组成升阳化气汤，治疗女性功能性水肿，疗程短，复发率低。

方药组成：黄芪30克，白术15克，桂枝15克，茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，陈皮15克。

服用方法：上药浸泡2小时，武火煮开，文火再煮30分钟，取汁；加水再煎25～30分钟，取二汁，混匀，分2次早晚温服。

功用：益气温阳，行气化滞，利水消肿。

主治：功能性水肿。

组方依据：功能性水肿是女性常见的一类水肿，患者往往不知病起于何时，病程长短不一，肿势轻重不同，经常反复出现上眼睑、面部及双下肢浮肿，部分患者随月经呈周期性发作，可伴有烦躁、易怒、失眠、头晕、易疲乏等更年期症状，病因为脾肾阳虚，气化功能失调，水泛肌肤，给予益气温阳、健脾助运、利水消肿治疗，可有效缓解水肿症状。药用黄芪补气固表，益气升阳，扶助正气以利逐湿，且可防止过度利尿伤阴耗气；五苓散温阳化气，利湿行水；陈皮辛散温通，行气化滞，气行则水行，以助湿邪祛除。诸药合用，共奏温阳化气、利水消肿之功效。

五苓散出自东汉张仲景的《伤寒论》，由白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻五味药物组成，主治“太阳蓄水证”，具有利水渗湿、温阳化气之功能。五味药均有利水作用，其中白术健脾运湿，与茯苓配合，更增强健脾去湿之作用；桂枝温阳以助膀胱气化，气化则水自行；茯苓、猪苓渗湿利水，泽泻性寒泄热、甘淡渗湿，诸药合用，既可淡渗以利水湿，也可健脾以运水湿，气化以行水湿，表里同治，治里为主，以调节水液代谢达消肿之目的。近代研究将五苓散视为和解表里、调节升降、通畅气机、专司水液代谢的和平之剂，传统用于治疗外有表证、内停水湿、头痛发热、烦渴欲饮，或水入即吐、小便不利等证，经当代临床又扩大了新的用途，用于减肥降脂，治疗梅尼埃病、消渴病、黄疸型肝炎、慢性充血性心衰、尿潴留、眩晕、前列腺炎、妊娠后期羊水过多、妊娠高血压及青光眼等疾病。

加减运用：兼有心烦意乱、出汗较多者，加牡丹皮、炒栀子、白芍以清心除烦，敛阴止汗；大便干结者，加大黄以通腑泄热；伴心烦失眠者，加酸枣仁、珍珠母以养心除烦，平肝安神；下肢浮肿较甚者，加木瓜、薏苡仁以健脾渗湿，宣痹通络；湿邪内停兼血瘀不行者，加桃仁、红花等活血化瘀药，使血活瘀化；偏于阳虚兼见肢冷畏寒者，加熟附子以温阳散寒，化气行水；湿重苔腻者，加厚朴以行气导滞，化湿行水。

典型病例

李某某，女，49岁，2012年3月17日初诊。

患者主诉眼睑、双下肢浮肿反复发作、逐渐加重4个月。从2010年出现月经衍期而至、月经量多、经前腹痛腰坠等症状后，每劳累则在月经前一周左右出现感冒症状，月经过后身体疲乏无力。近4个月来反复出现眼睑和双下肢浮肿，自觉面部虚浮木胀，午后足踝处酸乏、皮肤紧绷不适，伴见心烦、多梦、纳呆、便干。一月前做健康查体，肾功、肝功、血常规、尿常规、甲状腺及心肺功能均正常，曾服用西药利尿剂，水肿减轻但出现乏力加重。末次月经3月9日，经量多、色暗、有瘀血块。刻诊见患者形体虚胖，面淡无华，目窠微肿如卧蚕起之状，两足踝轻度凹陷性浮肿，舌质淡，舌体胖、边尖有齿痕及小瘀血点，苔白，脉沉细。

依据舌脉症状，辨证属气虚体质，脾虚则痰湿易阻，气滞不化而留驻局部，又处更年月经紊乱之时，肾精渐亏，气不化水，氺液停聚，变生它病。脾肾失调为本，水液不行、瘀血为患为标。治宜益气温阳，化气行水，利湿消肿，活血散瘀。方用升阳化气汤为基础，倍白术以增加健脾利湿之功，加桃仁、红花以活血化瘀，通络消肿；加木瓜以芳香醒脾化湿。

处方：黄芪30克，白术30克，桂枝15克，茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，陈皮15克，桃仁15克，红花10克，木瓜30克。取药6剂，水煎2次，取汁400毫升，分两次早晚温服。同时嘱其保持心情舒畅，低盐、低脂饮食，可用山药、薏苡仁、赤小豆、黑豆与燕麦片等煮粥作为食疗。

2012年3月23日二诊，患者浮肿现象基本消失，面色红润如常人，自述身轻神爽，体重减轻1公斤，睡眠改善，纳食馨，二便调，查舌质淡，舌边齿痕减轻，舌尖散在紫瘀点，脉细缓。效不更方，继予上方6剂巩固之。其后患者长期食疗，偶有劳累和睡眠不足出现眼睑浮肿，短期内可自行消失，至2014年3月来述已闭经5个月，无明显不适感。

按：对于水肿的治疗，常规以利尿消肿为主，但单纯利尿易伤阴，而通过益气温阳、行气化滞法，使利水不伤阴，祛邪不伤正，可在短期内通过扶助正气，驱邪外出而病愈。

在饮食方面，要注意限制食盐的摄入量，多吃黄豆制品，目前研究证明，黄豆含有类雌激素样作用，可以改善更年期女性内分泌紊乱造成的不适感，山药、薏苡仁、赤小豆三味药物均有健脾、益肾、利水的功效，治疗脾肾亏虚造成的水肿、无力、消瘦、疲乏等，效果也佳。