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癃闭的治疗应根据“六腑以通为用”的原则，着眼于通，即通利小便。但通之之法，有直接、间接之分，因证候的虚实而异。实证治宜清湿热，散瘀结，利气机而通利水道；虚证治宜补脾肾，助气化，使气化得行，小便自通。此外，尚可根据“上窍开则下窍自通”的理论，用开提肺气法，开上以通下，即所谓“提壶揭盖”之法治疗。“提壶揭盖”法最早出自于金元名医朱丹溪的医案，其著作《丹溪心法》论治小便不通时具体阐述了该法：“气虚，用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之;血虚，四物汤，先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐，以上皆用探吐。若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之。”可知“提壶揭盖”一法，朱氏其初意是专为探吐而设，将之比作滴水之器，闭其上窍则下窍不通，开其上窍则下窍必利。而后世专将之局限于宣肺则偏离其本意了。而沈师认为，“提壶揭盖”治法应当加以引申，具体在病位与手段两方面可适当扩展。首先，病位上之“盖”并非独指“华盖”之肺，其定位或可泛指“上焦”，概括来说就是一个气机的问题。揭盖之目的是开启气机。此气机具体到脏腑当然肺脏首当其冲，但毕竟周身之气为一整体，故乃有启上焦之塞而下焦自开的道理。启上焦不止于宣肺，还可以探吐，可以搐鼻取嚏，开下焦不止于利小便，还可以通大便，临证可治疗癃闭、水肿、淋证、便秘等。其次，手段也绝非宣肺之唯一，启塞之法亦有不同。本方中黄芪性味甘、温，功效为补气生阳、固表止汗、利水退肿，为君药；党参性味甘、平，归脾、肺经，功效为补中益气；柴胡的功效为 和解少阳，升阳举陷。这里黄芪、升麻、柴胡、党参均用于补气以提升上焦气机，用车前子、王不留行、木通等通利小便，火麻仁和桃仁润肠通便。 胡某，男，80岁，左侧侧肢体瘫痪八个月，伴小便不通1个月，一个月前出现急性胃肠炎，便秘和腹泻交替，伴有小腹胀满，小便不通，尿血，不能自行排尿，先后经三次导尿，尿管拔出则症状依旧，需依赖尿管导尿。大便干结难解，精神差。舌红苔干脉细。诊断：1.中风-中经络2.癃闭。处方：黄芪50g，生地15g，赤芍15 g，桃仁10g，火麻仁15g，车前子15g，王不留行10g，蒲公英15g，升麻5g，柴胡10g，木通10g，给予6剂，日1剂，水煎服，1周后复诊上证明显减轻，尿量增加，大便通畅，治疗在上方的基础上减少黄芪至40，加党参30，牛膝10g，川楝子15g，荔枝核15g，去掉蒲公英、火麻仁和桃仁，3剂中药后拔尿管，能自行排尿。但患者自觉排尿疼痛，尿血，舌红苔白脉细，在上方的基础上加茅根30g，栀子10g，6剂中药后患者精神好转，排尿通畅，无尿痛、尿血。至今未复发。 【组成】 黄芪50g， 生地15g ，赤芍15g，桃仁10 g，火麻仁15g，车前子15g，王不留行10g，蒲公英1 5g，升麻5g，柴胡10g，木通10g 【功效】补气升阳，化气利水。 【主治】肾阳虚衰型癃闭和中气不足型癃闭。 【组方原理】癃闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难，全日总尿量明显减少，小便点滴而出，甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不利，点滴而短少，病势较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴全无，病热较急者称为“闭”。癃闭有虚实之分，实证多因湿热、气结、瘀血阻碍气化运行；虚证多因中气，肾阳亏虚而气化不行。《丹溪心法?小便不通》认为该病有“气虚、血虚、有痰、风闭、实热”等类型，并根据辨证论治的精神，运用探吐法治疗小便不通。《景岳全书?癃闭》将癃闭的病因归纳为四个方面：有因火邪结聚小肠、膀胱者，此以水泉干涸而气门热闭不通；有因热居肝肾者，则或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通；有因真阳下竭，元海无根，气虚而闭者；有因肝强气逆，妨碍膀胱，气实而闭者。并详细阐述了气虚而闭的病理机转。癃闭相当于西医学中各种原因引起的尿潴留和无尿症。其中包括神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留及肾功能不全引起的少尿、无尿症。 |
