|
《伤寒论》 的阅读和学习， 是目前中医教育的必修 内容。其实 ， 《伤寒论》 在历史上也一直作为中医临床 的必读典籍。如何从学习中能够真正取得相应的效 果， 能够事半而功倍， 这是我们从事伤寒、 金匮教学以 及研究的人员应该下功夫做好的工作。 过去， 我们按照传统的做法， 比较注重在文字上下 功夫， 熟读背诵， 所谓“读书百遍， 其义自现” 。这样的 方法虽然有一定的道理， 但并不是事情的全部 。《伤寒 论》 作为一部在一定历史时期中的临床诊疗实录， 和一 般人文历史方面的书籍显然有着不同的地方。并不是 只要反复阅读就能够充分理解的， 也不一定随着人生 阅历的增加就能逐渐理解。许多问题不联系实际， 没 有一定的相关知识作铺垫， 哪怕是读一辈子也许仍然 还是不懂。 于是， 我们在阅读《伤寒论》 时， 必须设定一些前 提， 要做一些外围的工作。即有些属于大道理， 属于常 识性的事情先要搞明白， 所谓“先立其大， 则小不能 夺” 。不要急急忙忙直奔主题， 到了里面出不来， 或者 无法活动， 往往欲速则不达。长年累月， 人们已经习惯 了的一些观念， 似是而非， 有必要重新思考。然后， 我 们对原文的理解才会方便快捷， 容易达成共识。本文 所提的在伤寒理解方面的所谓误区， 往往初看都是冠 冕堂皇， 似乎不存在什么问题， 不应该有丝毫怀疑， 但 熟知非真知， 仔细一推敲， 问题就来了。以下抛砖引 玉， 在这方面试作列举和分析。 1 误解一 :《伤寒论》 的伤寒是多种或所有外感热病的 总称 认为 《伤寒论》 所说的伤寒是多种或所有外感热病 的总称， 这样就夸大了 《伤寒论》 。 这是最容易犯的错误， 因为我们已经讲顺了口， 想 当然。仲景“勤求古训， 博采众方， 撰用《素问》 九卷” 等， 承前启后。毫无疑问， 其总结了当时外感热病临床 诊疗的经验， 然后有 《伤寒杂病论》 的问世， 对后世的临 床能够起到指导作用 。《伤寒论》 有仲景的自序明摆在 那里， 以后， 仲景被尊为医圣， 也是顺理成章的事情了。 作为一个抽象的说法， 似无大碍， 但细想却未必尽然。 带着以上的观点看原文， 398 条， 当然字字句句都 是真理了， 原文 “高、 大、 上” ， 渺小的只是后人了。原文 具有绝对的权威， 不能理解是你自己的水平有限 。《伤 寒论》 作为经典文本而存在， 甚至作为中医界的“圣经” 被人不断顶礼膜拜。对原文的阅读和理解如果不注意 当时临床的具体背景， 不能够把握主要线索， 抓大放 小， 对于很多原文的具体描述， 就会缺乏深刻理解。但 又无法舍弃， 或尽量自圆其说， 或费力寻找前人的根据， 人们陷入了相当的困惑之中。任意夸大和拔高《伤 寒论》 原文叙述的结果是， 大多数人最终对于 《伤寒论》 只能采取敬而远之的态度了。 《伤寒论》 的论述原来主要是针对伤寒病的， 由伤 寒病的临床证治总结出的规律可以应用到其他所有病 证的治疗中， 这应该是两个不同的概念。不能够反推， 即因为六经证治适用于百病， 那么《伤寒论》 叙述的对 象也是百病， 逻辑上不成立。如果真的要从伤寒是外 感热病总称的角度来认识问题， 后世倒也是有这样做 法的， 最好去认真看一下《通俗伤寒论》 和《伤寒指 掌》 ， 这样也许可以体悟《伤寒论》 过了千百年以后， 要 真正能够应对临床热病诊疗的变化， 究竟会发生什么 样的变化， 或者说作为《伤寒论》 所叙述的内容必须作 出哪些相应的调整。 2 误解二:六经病证是各自独立而成体系的病证 认为 《伤寒论》 中所述的六经病证是各自独立成为 系统的， 这样就混乱了 《伤寒论》 。 伤寒作为病证的总称， 六经病证应该是伤寒下属 的一个层次概念。如果对于六经病证过分强调了各自 的独立， 而不注意它们只是一个暂时的证的表现， 那么 六经病各成体系， 我们就容易忽略六经病证只是疾病 的阶段和层次的不同表现这样基本的认识， 从病的角 度过度发挥， 而不注意证的相对性。这样就容易把六 经病证的证治方药过度地割裂， 把这方面的内容绝对 化标准化， 于是六经病证都有寒热虚实的应对， 而看不 到六经证治本身是一个完整的临证应对框架和体系， 完全被原文叙述束缚， 不敢越雷池一步， 不敢归纳整理 原文， 不敢从临床的角度思考原文。这样就难以理清 《伤寒论》 理法方药的头绪， 伤寒六经的证治框架和诊 疗体系就体现不出来， 整个《伤寒论》 就会显得杂乱 无章。 如果确定了伤寒主要是一个病， 六经病证只是这 个病的不同阶段和层次的证治归纳和表述， 这样的表 述具备一定的代表性， 同时又有一定的相对性， 并不是 一个绝对的存在。这样就容易理解六经病证是互相关 联而较难绝然分割的， 就比较容易理解六经病证的传 变和合并病的问题了， 同时也容易理解古代对病认识 的有限。所以尽管都可以作为病来称呼， 伤寒病、 六经 病、 结胸、 痞证以及杂病中间的诸多内容都容易理解 了， 对于它们的认识古人有不同层次的把握， 有不同角 度的眼光。 3 误解三:经方的临床应用不能随意加减变化 认为 《伤寒论》 所出的方剂在临床应用时不能随意 变化， 甚至认为用量也一定不能变动， 这样就僵化了 《伤寒论》 。 经方的配伍能否加减变化? 经方的用量古今如何 换算? 这是 《伤寒论》 学习中的常见问题， 也是学生或 医生比较感兴趣的问题。经方的用药品味少而用量 重， 有它一定的社会和临床的背景 ， 《伤寒论》 《金匮要 略》 中所用药物的种类约 200 种， 当时还不是现今饮片 的形式， 应对的疾病主要是伤寒。以后方药用法所发 生的变化也都有一定的具体原因， 无可厚非， 关键是我 们对此是否有充分的认识。 从经方到时方， 历史演变的本身提示了临床上的 变是必然的， 世上没有一成不变的东西。从这样的认 识出发， 今天我们反而要一成不变地去用经方， 就十分 奇怪了。金元时期有的医家就提出“古方今病不相 能” ， 意思也是要强调变通， 反对僵化。后来有些人热 衷于原封不动用经方， 不善变通， 不知变通， 也不思变 通。经方不应该是僵化的， 而完全应该是可变的。它 的方药作为辨证论治的系统， 有基本方、 类变方、 加减 方。它的证治框架和体系具有无限的包容性， 一直可 以延伸到时方， 延伸到现今的临床用药。我们没有必 要对经方时方进行褒贬， 我们批评的是对方药运用上 的局限和刻板， 我们反对的只是临床上的敷衍塞责。 经方不变的是基本框架， 变化着的是具体用药。 4 误解四 :《伤寒论》 的治法方药根源于 《内经》 理论 认为 《伤寒论》 所叙述的临床证治一切都根源于 《内经》 理论， 这样就神化了 《伤寒论》 。 人们往往不愿意只把 《伤寒论》 看作一本临床诊疗 实际的书， 而宁愿相信书中原文的叙述都是作者根基 于理论的创作。说 《伤寒论》 没有理论， 未免太煞风景， 说 《伤寒论》 和 《内经》 无关， 也让人难以接受。或者有 人说仲景根据 《内经》 的理论， 结合当时的临床实践， 推 广应用， 加以发挥， 写出了 《伤寒论》 。这样一来 ， 《伤寒 论》 当然能够上承 《内经》 《难经》 ， 下启后世各家学说。 如此这般 ， 《伤寒论》 的理论 ， 《金匮要略》 的理论， 不会 受到质疑。人们的思想就可以在理想化了的《伤寒论》 中自由驰骋， 随意发挥， 无限拔高 ， 《伤寒论》 原本描述 的临床实际似乎不必再追究和考虑了， 然后用这样理 想化的伤寒来应对临证的一切。 脱离了临床的实际， 形成了一定套路的说法， 固定 为基本理论， 用以应试， 维护权威， 这样产生的尽是教 条， 反过来会窒息 《伤寒论》 本身具有的活力。其实， 所 谓理论， 主要体现在对原文的释义之中， 主要都是后人 的理解而已， 有人说 《伤寒论》 是不讲理的， 大概也是这 样的意思。对原文的理解发挥都是后人所为， 仲景当 时是否有此认识另当别论。经典写在一定的时代， 是一个时代的反映， 而并不是为了给后人看而写的， 所以 原文叙述都是具体的。对经典的诠释是后起的另外一 回事， 对原文记载的具体证治内容， 从理论角度拔高， 加以认识和归纳， 充其量只是探讨， 应该允许不同理解 的存在， 不必要设定标准， 也不应该唯古人或权威解说 马首是瞻。 5 误解五:伤寒是感而即发的伤风感冒或一般流行性 感冒 认为 《伤寒论》 所述的伤寒是感而即发的伤风感冒 或一般的流行性感冒， 这样就小看了 《伤寒论》 。 我们可以注意一下伤寒和温病作为病证概念在历 史上的变化。由于伤寒在具体病证上无法认识、 无法 着落， 由于后来临床的应对实际起了变化， 温疫、 温病 学说的崛起和形成， 伤寒在人们的印象中逐渐自限成 伤风感冒或者一般的流行性感冒之类的疾病了。这样 一来， 现在一般感染或者传染的疾病干脆全部让位于 温病学派了， 伤寒的位置到哪里去了? 临床上外感热 病主要进入到了温病的范围， 外感热病的临床证治倒 过来， 主要由卫气营血和三焦辨证再来吸纳伤寒六经 证治了。本来伤寒六经证治是一个相当平稳的基础， 本来伤寒也是传染病， 但是最后伤寒在热病临床中反 而失去了自己应有的位置， 只是作为一个历史文本被 重视而存在， 并且也没有太多的人能够把事情说清 楚了。 由缩小了的伤寒再看《伤寒论》 的原文， 实在是无 法理解原文叙述的证治内容 ， 《伤寒论》 的整体性也更 加无从体现， 伤寒六经证治的指导作用也将被架空， 人 们在 《伤寒论》 的阅读中会一头雾水。我们是否忘记了 这一点， 寒温没有必要分得那么清楚， 其实也是无法分 清楚的。历史上在某个时期要强调寒温的区分， 必有 当时一定的理由， 今天我们总结以往的经验， 应当更加 注重寒温的同， 而不是异。 6 误解六:伤寒和温病证治是两种不同体系和方法 认为伤寒的六经证治和温病的卫气营血、 三焦辨 证是两种不同的方法、 体系， 这样就局限了 《伤寒论》 。 历史上， 曾几何时， 寒温开始对立和并立， 分道扬 镳， 各有自己的体系和方法。这大概是宋以后的事情， 特别是以金元时期为烈， 到了明清则温疫、 温热自谋格 局， 表面上看来似乎都能够抗衡伤寒。医家要区别寒 温， 最后固定为伤寒用温助阳、 温病用凉护阴的说法， 鉴于时代和地域的不同， 干脆有了经方时方、 南学北学 的称呼。历史上一度产生过的寒温之争， 有它一定的 背景和当时的积极意义， 我们不能苛求前人于完美， 而 应该分析和理解他们的独创所到与欠缺之处， 并且进 一步思考它的原因， 充分理解事物本身所具备的两 面性。 寒温的并立或对立， 局限了 《伤寒论》 ， 伤寒六经证 治的基础往往无法充分体现， 不被充分理解 ， 《伤寒论》 的光辉被掩盖， 六经辨证被冷落为仅仅是用来应对伤 寒的一种方法， 同温病的卫气营血、 三焦辨证一起被归 在了外感热病证治的范围之中， 从而疏远了今天的临 床， 古今于是产生了明显的距离感， 使中医临床的各种 辨证论治的方法缺少了整体上一元化的感觉。 以上列举的种种， 可以说是认识上的误区， 也可以 说是一种习惯性思维。熟知非真知。对于已经习惯了 的说法， 一般不再有人会产生怀疑。其实有时不妨用 质疑的态度， 重新审视一下， 这或许将有助于学术的 进展。 文中所述纯属个人的看法， 仅供参考。 作者：张再良 |
