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中医药学独特的辨证施治之法、方药之有效性 日益受到临床医生与患者的肯定，但临床注重疗效 的同时，更需提醒医者，临证立法遣方更需注重其 安全性 。 《伤寒论》乃集古代医学大成之作，其 理、法、方、药俱全，系统地阐述了内科杂病的辨 证论治方法，并且以其独到的经验，对小柴胡汤、 桂枝汤等临床常用方剂以及八法中下法、汗法等治 法进行了详细分析，归纳出其临床禁忌，强调应尽 量避免医源性变证的发生，对后世医家遣方用药的 规范有着深远的影响。 1 方药禁例 1. 1 桂枝汤禁例 桂枝汤是治疗外寒表虚证的基础方，其解肌袪 风、调和营卫的作用均成为后世医家学习的典范。 张仲景在其 《伤寒论》原文中明确列出桂枝汤之 禁，又谓 “桂枝汤三禁” 。其一 : “桂枝本为解肌， 若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可予之也。常须 识此，勿另误也。 ”本条指出太阳伤寒证禁用桂枝 汤。桂枝汤原是解肌发表、调和营卫之方，若现脉 象浮紧、发热且汗不出者，当辨太阳伤寒证，其病 机应属卫气郁闭，阳气不得宣散，故营阴因而瘀 滞。治当宣散肺气之剂麻黄汤，用以发汗解表、宣 肺平喘。今予调和营卫之桂枝汤，因桂枝汤无麻黄 开腠理之功效，且桂枝汤中芍药有酸涩收敛之功， 用与营卫郁滞之证适得其反，故不可予之。其二: “若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不 喜甘故也。 ”本条以酒客为例，实际上张仲景所言 酒客一是指长期饮酒且得太阳中风证之人，二是指 症状类似太阳中风证之人。其人因长期饮酒，内生 痰湿，湿而蕴热。此时若与桂枝汤，其辛温之力助 体内生热，其甘味又助生湿，故内蕴湿热之人若与 桂枝汤，其湿热更盛。此时湿热壅滞脾胃，导致脾 胃升降失调，胃气上逆，故作呕。同时张仲景之 “得之则呕”乃属举例，实湿热之人与桂枝汤其辨 证不止呕吐一端，临床当以临危辨证。其三 : “凡 服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。 ”该条提示，若 服桂枝汤吐者，实则内痈已盛，内热瘀闭乃致，故 若服用温热之桂枝汤，其内邪更盛。该条提醒医 者，临床若遇疑似桂枝汤证患者，服桂枝汤后，若 出现呕吐，应审查病情有无变化。若此时呕吐且有 里热炽盛之像，切不可再予桂枝汤，因桂枝汤有辛 温助热之功，服之必使内热加重。另外，张仲景谓 “吐血”实则呕血或咯血。有报道称患者肺出血性 钩端螺旋病早期、大叶性肺炎早期、肺结核患病期 间复感风寒在服用桂枝汤后出现呕血或大咯血之 象 ［1 ］ 。一方面纠正张仲景之 “吐血” ，另一方面更 是提醒医者临床辨证须警惕，切勿将疾病治以转 危，延误病情。 1. 2 栀子汤禁例 张仲景善用苦寒药，在 《伤寒论》中以清热 泻火、解毒止利、寒热并用、清热养阴等七法全面 概述了苦寒药的应用，为后世医者临床应用提供了思路。同时在广泛应用苦寒药的同时，张仲景还归 纳陈列出苦寒药代表方剂之禁忌，足见张仲景行医 用方之警惕。有关苦寒药物代表方剂的禁用，张仲 景曾言 : “凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服 之” 。本条论述脾胃虚寒所致便溏者禁用栀子豉 汤。栀子豉汤善治热郁胸膈证，其栀子为苦寒之品， 今病人平素脾胃虚弱，运化无力，则见大便稀溏， 本应运脾化湿、补脾益气，今与病人误下栀子豉汤， 服后必致中阳更衰，泻利更甚。故当警惕。 1. 3 小柴胡汤禁例 小柴胡汤乃和解少阳、和胃降逆、驱邪扶正之 剂。王好古在 《此事难知》中提及小柴胡汤，曰 “禁发汗，禁利小便，禁利大便，故名三禁汤，乃 和解之剂” 。在 《医垒元戎》中亦提及，曰 “小柴 胡汤，不汗，不下，不利小便，故法古名三禁汤 也” ［2 ］ 。张仲景于 《伤寒论》中更是以小柴胡汤反 下之禁例提示后世医家，小柴胡汤虽应用范围广 泛，但临床上却不能忽略其禁忌之证，曰 “得病 六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下 之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强， 小便难者，与柴胡汤，后必下重，本渴饮水而呕 者，柴胡汤不中与也，食谷则哕” 。伤寒表证，本 应脉浮，今症见脉象迟弱，则病邪非单纯在表。另 症兼手足温热，故可知病邪在太阴经。即证乃属素 体脾阳虚衰而复感风寒。今因病人手足温而误以阳 明证下之，必重伤脾阳，而致脾阳更衰，寒邪内 生，脾失运化致脾虚湿盛，寒湿于体内，而见气机 不利，故胁下满痛，面目俱黄，颈项强以及小便难 也。又因颈项强误以少阳证治以小柴胡汤，方中柴 胡、黄芩等苦寒伤中，中气下陷，故必下重。而渴 饮水而呕者，本因脾阳衰败，寒湿内停所致，今误 以为少阳肝气犯胃症见呕吐而误下小柴胡汤，苦寒 伤中，必致呕吐。 2 治法禁例 2. 1 下法禁例 《伤寒论》发展了 《难经》 “阳虚阴盛，汗出 而愈，下之而死”的认识，明确指出 “诸外实者， 不可下，下之则发微热，亡脉厥者，当齐握热” 。 伤寒表证未解阶段，张仲景及世代医家均提倡禁用 下法，因表证未解，正邪交争于外，此时应因势利 导采用汗法，助正气驱邪外出，当病症方向为向 上、向外发展的趋势时，此时若与下法下之，则必 影响病情的转归，甚者引发变证，里证禁汗亦如 此 。《伤寒论》中关于下法的禁忌，张仲景曾言: “伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之” 。本条论述 伤寒呕多禁用下法。伤寒兼见阳明病，且呕多者， 不过三种情况。其一，阳明里实证，其热结胸膈， 热扰胃脘，导致胃气上逆。其二，太阳阳明合病， 太阳之邪未解，邪气入里，内犯于胃，加之阳明胃 热上逆，故见呕吐。其三，少阳阳明合病，少阳胆 经不降，加之阳明热扰胸膈，故呕。以上三种情况 皆不可运用下法。因太阳阳明合病时，太阳病症未 解，而阳明又未过实，攻下必属误治。阳明里热所 致呕吐，其病位在胸膈，故必不能逆其病势采用下 法。少阳与阳明合病时，因少阳有之三禁，故也不 可妄自攻下。三者误下必使病势转急转危。又有: “阳明病，心下痞满者，不可攻之。攻之利遂不止 者死，利止者愈。 ”与上条相似，病位偏上，且疾 病未入腑成实者，切不可盲目攻下。另外，张仲景 在下法禁例中，也阐述了如何通过面色来判断疾病 本质，曰 “阳明病，面色合赤，不可攻之，必发 热色黄者，小便不利也” 。足阳明胃经循经过面 部，现病人面色红赤，足见邪热瘀滞于阳明经，此 时不可滥用下法，否则邪气乘虚入里化热，必致发 热。若误下后，损伤脾胃，脾虚湿滞，又合阳明郁 热之邪，湿热熏蒸，则见面色发黄。又脾虚湿滞， 脾虚无以运化水液，则见小便不利也。又曰 : “阳 明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒、脉浮而 紧，若下之，则腹满小便难也。 ”口苦咽干，实属 少阳，腹满微喘，属阳明里证，而发热恶汗、脉浮 而紧呈现出一派表证之象，故本条论述阳明中风实 则指三阳合病。此时当禁用下法，若误下之，则表 邪内陷，里热更盛，津液损伤，故见腹满小便难 也。上四条均从阳明实证入手，以告诫世人下法本 质。从虚证角度，张仲景也独树一帜，曰 “阳明 病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故 也。以其人本虚，攻其热必哕” 。阳明病阳明腑实 证，伴有腹胀、大便不通、日晡潮热等症，本应以 下法攻其燥实。现病人攻下则症见呕吐，当属脾胃 虚寒，无以受纳水谷所致。以苦寒攻下，脾胃虚寒 更著，甚则导致胃阳衰败，此时浊阴上逆，症见 呕吐。 2. 2 汗法禁例 《黄帝内经》曾有 “其在皮者，汗而发之”之 说，亦有药浴发汗法的记载，如 “其有邪者，渍 形以为汗” 。张仲景取其精华，将汗法广泛地应用 于临床当中，有关汗法的禁例 ， 《伤寒论》中曾言 : “咽喉干燥者，不可发汗” 。咽喉乃属肺胃之 门，肺主津液，胃腐熟水谷，将其传输于脾。肺胃 阴虚，阴液不足以滋养咽喉，则咽喉干燥。此时若 强行发汗，则阴液更伤，且助阳热，以致变证。另 有 “淋家不可发汗，发汗必便血” 。此处便血实指 尿血，淋证多属湿热下注，久则伤阴，此时若有太 阳中风之证，切勿予汗法发之，因汗法不仅能助湿 热，还必重伤脉络，致使尿血。血证虽不属严格意 义上的危急重症，但尿血若久不止，势必耗伤人体 正气，乃致阴阳决离。关于血证，张仲景曾言: “衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视 不能眴，不得眠” ; “亡血家，不可发汗，发汗则 寒栗而振” 。上条论及素日多衄血之人，阴血素 亏，又感中风之证，此时若强发汗，汗出致使阴血 更亏，血不能濡养经脉，故见额角两旁下陷，脉急 紧。又阴血亏虚，血不足以上注于目，则眼球直视 而无法转动。下条张仲景仍以久病失血之人外感风 寒为例，若强发汗，则阴血亏虚，气伤阳虚而无法 温煦肌肤，乃至肌肤失养，畏寒震颤。两条实则同 属一条，但因其后果不同，张仲景将其分述为两 条，意则告诫后世医家，素体气血亏虚者切忌发 汗。同属气血亏虚者，张仲景仍有叙述，曰 “疮 家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则窒” 。此处疮家 实指久患疮疡、气血两虚之人。张仲景遵循 “汗 血同源”之理，其人因脓血流失而致气血两伤， 此时疮家复感外寒而致身疼痛，必不可发汗。因汗 血同源，汗出则气血更伤，而致筋脉失其濡养，故 发肢体痉挛的变证。又曰 : “汗家，重发汗，必恍 惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。 ”本条论述多 汗者禁用汗法。因汗为心之液，平素多汗之人，无 论自汗盗汗，必伤心津，心失所养，故心神浮越， 恍惚而心乱。汗家重发汗，阴液受伤，阴中滞涩， 故小便后尿道疼痛，张仲景用方禹余粮丸。禹余粮 丸方本缺，后世有王日休补方用 “禹余粮，赤石 脂，生梓皮各三两，赤小豆半斤，其为末蜜丸，弹 子大，以水二升，煮取一升，早暮各一服” 。清代 医家陈修园对其评曰 : “只不过利水之品，毫无深 意” ［3 ］ 。后世医家众说纷坛，证不可考。此外，张 仲景在发汗法中还提出另一种应用禁例，曰 “病 人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蚘” 。发汗本是解 热之法，今病人素体脾胃虚寒，复感外邪，理当温 中补虚解表，今误用发汗法，致使阳气更伤，体内 阳气失其温煦，致使寒邪内生，胃寒气逆，可致呕 吐，若平时患者有蛔虫寄生者，则可吐蛔。另有从 脉象分析汗法禁例者，张仲景言 : “脉浮数者，法 当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当 自汗出乃解” 。本条论述误下后里虚证者禁发汗。 太阳伤寒初期脉浮紧，若病情发展，邪气入里化 热，可见脉浮数，治当麻黄汤发汗解表。此时若误 用攻下法，表邪未除，反伤里气。其人阳气受损， 无以温煦形体，又更因表邪未解，腠理密闭，故身 重; 心阳受损，心神不能自主，故见心悸。此时若 发虚人之汗，则正气更伤，条文 “当自汗出乃解” 意在补其虚，若阳气回复，气血充沛，津液自和。 同时得以温煦肌肤，则腠理开，乃自汗。下条: “脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中 迟者，不可发汗。何以知然? 以荣血不足，血少故 也。 ”本条论述伤寒尺脉迟者禁用汗法。太阳伤寒 表实证典型脉象为浮紧脉，因病人寒邪束表，营阴 郁滞于内，故见身疼痛。此时伤寒表证当以麻黄汤 主之。今见尺脉迟涩不利，而非伤寒表实证典型脉 象 “脉阴阳俱紧” ，此乃属营血不足之象，患者气 血亏虚，又兼表证，切忌发汗。因 “汗血同源” ， 发汗可致营血更伤。太阳病，本应发汗，但因临床 兼症复杂，切不可见表证冒失解表。上两条均以脉 象为禁，故临床提醒医者应结合四诊，全面分析。 正如 《黄帝内经》所言 : “知其要者，一言而 终。不知其要，流散无穷。 ”医者只有中医理论知 识扎实，临证合理运用望、闻、问、切四诊全面分 析病情，切不可抓住疾病某一现象而致本应向愈的 疾病转向急危重症，耽误患者的救治。 来源：中医杂志 作者：朱仕兵 卢艺 潘振亚 邓旻 |
