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杨某，女，76岁。2012年7月12日初诊。 患者自诉左侧胸膺处，往往因劳累诱发，经休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。发作时就近在当地卫生院就诊，经过心电图检查呈特征性改变，V4—V6胸导联ST段压低呈水平型。诊为“心绞痛”。患者发病前一天傍晚，邻居送来一小盆已调拌好的凉粉，微辣，进食一小碗。次日凌晨突发上腹部近心窝处胀闷剧痛，按之痛增，胃脘灼热，恶心呕吐，口苦咽干，口渴不欲饮，汗出，心烦。无心悸气短、呼吸困难、喘息不得卧。舌红，苔黄腻，脉滑数。 笔者根据症状、实验室检查，中医诊断为胸痹心痛，证属痰浊闭阻，治以清热泻浊，豁痰开结，方用黄连温胆汤加味。 处方：黄连10克，竹茹10克，半夏9克，橘红12克，茯苓20克，枳实10克，郁金9克，甘草3克。1剂，水煎取汁凉温后随服。嘱卧位立即舌下含服硝酸甘油0.5毫克，再含服速效救心丸10粒。 2小时后上腹部近心窝处胀闷疼痛有增无减。立即复查心电图，发现无新增特征性改变。查血清心肌酶正常范围。经仔细询问，知其以往有慢性胃病史。随即改诊断为“胃痛”。辨证为胃中藴热。方用清中汤加减。 处方：黄连6克， 栀子10克，半夏6克， 茯苓20克，草豆蔻10克，砂仁10克，丹参12克，延胡索10克，甘草3克，一日1剂，水煎服取汁，分3次服。阿托品注射剂0.5毫克静注。 1小时后胃脘痛显著减轻，口干口渴加重，嘱停用阿托品注射剂。中药原方继续治疗3日，胃脘痛及其他症状消失。随访1年秋季傍晚或情绪激动时，有轻度胃痛发生。 按 患者年老体衰，病前呈有过食生冷与辛辣史，生冷易耗伤中焦阳气，偏食辛辣易耗伤胃阴，胃失和降，不通而痛。由于心在胃脘上，胃脘在心下，部位相近，因此，胃痛与胸痹最易混淆。本例患者疼痛部位在胸骨下段与上腹部，貌似胸痹疼痛，经借助现代仪器心电图检查，结合疼痛持续的时间，以胀痛为主，上腹拒按，并且含服硝酸甘油不缓解，应排除胸痹心痛。笔者首诊之误在于鉴别诊断不清，将患者上腹胀痛拒按及持续时间忽略。问题出现于未能详询病史，误断为胸痹，后改诊胃痛，属于胃中藴热，药与证符，故而取效。 |
