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刘启泉基于“节点理论”防治消化性溃疡
刘启泉,首届全国名中医,首批全国优秀中医临床人才,第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,在防治疾病的过程中十分重视节气对发病的影响,临证遣方用药亦基于此。文章将以消化性溃疡为例,介绍刘启泉教授基于“节点理论”防治该病的一些思考与体会。
节点理论的内涵
节,节气;点,关键位置。节点,其内涵有二,一指“以节气为关键点”,另一指“节气中的关键位置”。前者把二十四节气看作一个整体,其意在突出“节气”这一整体概念的重要性;后者是言二十四节气当中某些特殊的、更具有代表性的“个别节气”(或中气)甚或“节气当天这个点”的重要意义。节点理论即是两层含义的统称,既强调“节气”作为一个整体概念在其特定应用(疾病防治)领域的意义所在,也突出“节气”中一些如春分、立夏、秋分、立冬等重要节气甚或“节气当天这个点”[1]在该应用(疾病防治)领域的突出性、示范性、代表性作用。将节点理论应用于疾病的防治领域是刘启泉教授对中医学“天人相应”思想深刻理解和内化吸收后对古人“节气”概念的进一步继承、发挥和运用。
节气的概念与由来
二十四节气,是中华文明的创举之一,迄今在天文、地理、气象、历法、农业、医学等各个领域和人们的日常生活中起着先声指导作用[2]。二十四节气名称首见于《淮南子·天文训》。甲骨文里即有了“日至”的记载。“日至”是指一年里正午日影最长的一日和最短的一日,分别称“日长至”(或冬至)、“日短至”(或夏至)。到秦汉年间,二十四节气已完全确立。公元前104年,落下闳等制定的《太初历》,正式把二十四节气订于历法。历史上黄河流域是我国主要的政治、经济、文化、农业活动中心,二十四节气即是以这一带的季节、气候、物候特征为根据建立起来的。其中反映四时季节变迁的有“四立”“二分”“二至”(或总称八位);反映气候寒热雨雪的有雨水、大暑、大寒、小雪等;反映不同物候现象的有惊蛰、清明、小满、芒种等。
二十四节气的划分是以太阳周年视运动的360°为整体,根据地球公转与自转产生的黄赤交角的变化和地球与太阳的远近关系以及由此体现在气温、光照、降水及动植物的生长和人类生活等方面的不同差异,将其分割为24等份,每一份为15°(即一个节气的跨度),并分列于12个月中,即每月30°,每一个分割点是该节气的起始位置,被称为节或中,其中月首的截点称为节气,月末的称中气(暂不考虑闰月),现统称“节气”(或二十四节气)。若一年以360天粗略计数,对应于二十四节气,大概可推知15天左右为一个节气范围,诚如《素问·六节藏象论》所言:“五日谓之候,三候谓之气”。
节点理论与中医学“天人相应”思想的相关性
天人相应,中医学主要的学术观念之一,按照现代的解释就是,自然界(大宇宙、宏观整体)和人(小宇宙、微观个体)是互相感应、互为反应、互为映照的。出自《灵枢·邪客》:“天圆地方,人头圆足方以应之;天有日月,人有两目;地有九州,人有九窍;天有风雨,人有喜怒……此人与天地相应者也”。类似论述如“人与天地相参也,与日月相应也”(《灵枢·岁月论》);“天地之大纪,人神之通应也”(《素问·至真要大论》);“人能应四时者,天地为之父母”(《素问·四气调神大论》);“天地之间,六合之内,其气九州、九窍、五脏、十二节,皆通乎天气”(《素问·生气通天论》)等都明确清晰地论及了天人相应的思想。
“天人相应”作为中医学一个核心思想,其横贯中医基础理论,左右理、法、方、药(针)[3]。主要揭示在防治疾病时,应注意自然环境及阴阳、四时、气候等因素与健康和疾病的关系。《黄帝内经》中大量篇幅以“天人相应”的角度论述了自然界春秋四季更迭、朔望盈缺交替、昼夜晨昏变更等恒动性变化,认为人体的生理活动和病理状态存在着与这种恒动变化一致的周期性振荡和节律性改变[4]。这种恒动性变化具体以年节律、四季节律、月节律、日节律、七日节律等不同节律的形式表达。如,《素问·四时刺逆从论》述:“春者,天气始开,地气始泄,冻解冰释,水行经通,故人气在脉。夏者,经满气溢,入孙络受血,皮肤充实……冬者盖藏,血气在中,内着骨髓,通于五脏”。《素问·八正神明论》曰:“月始生,则血气始精,卫气始行;月廓满,则血气实,肌肉坚;月廓空,则肌肉减,经络虚,卫气去,形独居”。《素问·生气通天论》言:“阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆。日西而阳气已虚,气门乃闭”。即以四季、月、日为不同的时间单位来体现人体周身经络气血随之发生的浮沉收藏、盈亏盛衰的周期性改变。近代生物学把这种周期性变化称为“生物节律”(或生物钟),它是生物体存在的基本生理现象[4]。研究资料表明,人体有100余种节律[5]。
节气也是一种节律,以15日为1个周期来表达季节的变更、气候的变化、物候的变迁(三者都隶属于节气的范畴)以及由此对人体经络气血、生理病理产生的影响等。《黄帝内经》早就有“五日谓之候,三候谓之气,六气谓之时,四时谓之岁”的说法。若以日为单位,则候是5日节律,气是15日节律,四时是90日节律,年是360日节律,它们都是基于日地关系而来的(而月节律是基于月地关系而来的)。节点理论正是强调对这种周期性规律的重视,既重视“二十四节气”这种从整体着眼的节段性规律的一般性特征,以用来有计划地预期后续节气的变化情况,做到以常衡变,按图索骥,对疾病的预防和诊治做到未雨绸缪,有的放矢;同时又强调不同节气之间“质”的差异,相似节气之间“程度”的区别,如“大暑与大寒,大暑与小暑”,前者是本质的区别,后者是程度的不同;也要关注一些关键节气当天的情况,即重视“节气当天这个点”,如“三九天的划分与贴敷”即以“大寒这个点”为根据。
节点与疾病生理、病理的相关性
中医学认为,四时节气的变化会对人体生理病理产生不同性质不同程度地影响。《灵枢·经别》记述:“六律建阴阳诸经,而合之十二月、十二辰、十二节”,认为阴阳诸经与十二节(气)相应。张仲景《伤寒杂病论》认为:“二十四节气,节有十二,中气有十二……决病生死,此须洞解也”,反映出“节气”作为一个整体概念对人体生、长、壮、老、病、已的自然生命周期有决定性作用。《素问·脉要精微论》:“脉与之上下,以春应中规,夏应中矩,秋应中衡,冬应中权。是故冬至四十五日,阳气微上,阴气微下;夏至四十五日,阴气微上,阳气微下”。认为人体的脉象规律与四时节气相应,尤其突出强调“二至日”这个关键节点及其后续的45日(大概3个节气的跨度)后的两个重要节气点(立春、立秋),与人体阴阳之气消涨变化密切相关,从而影响到脉象变化的规律。《素问·热论》云:“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑”。则提出“夏至”这个关键节点是伤寒成温后“病温”与“病暑”的区分点和分水岭,强调节点与发病的关系,更指出关键节点对划分疾病性质、病种及区分相似疾病有指导意义。
现代研究也表明,节气的变化是疾病发生发展的一个重要因素,某些疾病,如心脑血管疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病等都与节气有着密切的联系,不同的节气发病的种类也具有较大的差异性。马金辉等[6]通过运用大样本HIS数据探索高血压病发病时间得知寒露和霜降到小寒,雨水、惊蛰到春分为此病的发病高峰;姜红岩等[7]基于频数分析方法对71 602例冠心病患者入院时间分析发现寒露入院人数最多为3 752例;杨靖等[8]通过对3 598例肝硬化患者入院节气的统计分析得出的结论为小暑、夏至、立秋为该病入院高峰节气;李蕴铷等[9]通过40 681例病毒性肝炎患者发病住院时间与节气的相关性研究,得出夏至、小暑和大暑为病毒性肝炎患者发病住院的高发节气;郝宇等[10]通过对北京中医药大学东直门医院提供的北京地区1999年到2011年12年记录存档的全部住院资料中10种常见疾病发病节气规律进行系统分析,证实在住院人数构成比中,支气管炎在冬季达到峰值,消化道溃疡在芒种达到峰值;脑梗死、脑出血分别在夏至和秋分达到最高时段。
基于节点理论防治消化性溃疡
消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下,黏膜发生的炎性反应与坏死性病变,病变深达黏膜肌层,常发生于与胃酸分泌有关的消化道黏膜,其中以胃、十二指肠最常见[11]。临床表现为起病缓慢,病程迁延,上腹痛具有周期性、节律性等特点,伴反酸、嗳气、上腹部有局限性压痛,可有神经功能综合征,是消化系统的一种常见多发性疾病[12]。根据消化性溃疡致病特点和临床表现形式,可把本病归属于中医“胃痛”“嘈杂”“胃疡”范畴[13]。现代研究表明,其发病与节令有明显的相关性,且中医药对本病的治疗有较好的效果。张娜娜等[14]实验结果显示基于节点理论辨治消化性溃疡能有效缓解消化性溃疡临床症状,降低其复发率。小暑与立冬作为二十四节气中两个重要节点,与消化性溃疡的发病与防治有密切联系。
小暑,二十四节气之一,每年太阳到达黄经105°时为小暑。暑,炎热之意,《说文解字》有云:“暑,热也”;小暑者,小热是也,即言天气开始炎热,但还没到最炎热。暑为阳邪,为盛夏火热之气所化,且此时降水充沛,故多夹湿为患,《礼记·月令》有载:“土润溽暑”,即言暑季雨多潮湿,水蕴热蒸,相兼为患。暑邪伤人多表现为高热面赤、头晕心烦等,若耗伤气津则见气短乏力、口渴尿少等症状。若暑湿相兼为患可表现为身热不扬、汗出不畅、四肢困倦、胸闷不饥、吐逆泄泻、头脑昏蒙等。针对暑气湿热交蒸、耗气伤津、扰神蒙窍等时节特点,刘启泉教授在辨治消化性溃疡时,常据是时之性以适时之方(香薷散、藿香正气散、六一散、五苓散、清暑益气汤等)为基础,加减化裁应用,药取香薷、藿香、滑石、茯苓、猪苓、泽泻、西洋参、石斛、荷叶、薏苡仁等,并根据暑气之盛衰渐微及个体差异酌量添减药味与药量。如,湿甚者,多加白豆蔻、草豆蔻,白术、苍术“二蔻二术”以开中燥湿;热盛者,多佐芦根、白茅根“二根”以清气凉血;湿热兼壅者,多给以黄芩、黄连“二黄”以清热燥湿;气伤者,常以党参、西洋参“二参”培土益气;津伤者,则予麦冬、天冬“二冬”益胃滋肾;气阴两耗者,复加黄芪、黄精“二黄”补气填精;头晕昏蒙者,多用石菖蒲、远志以开窍醒神。同时常嘱患者以五味子、玄参、沙参、白扁豆、绿豆、西瓜翠衣等品煮水代茶以摄生消暑。
立冬,二十四节气中第一十九个,当太阳到达黄经225°是也。《月令·七十二候集解》言:“立冬,十月节。立,建始也;冬,终也,万物收藏也”。其意即清寒之气自此开始,天地万物当归于收藏。立冬之后,寒气每愈强盛,寒为阴邪,易伤阳气,寒性凝滞,易涩经脉,寒性收引,易致疼痛,且其性属阴,其气清冷,易侵人体,致阴寒内盛,《素问·阴阳应象大论》言:“阴胜则阳病”。故寒邪客胃可出现胃脘部寒冷、拘急疼痛,喜吐痰涎、四肢冰凉、大便稀溏、舌淡苔白等症。故是时当防微杜渐,固护阳气,以使机体免受“失其所则折寿而不彰”之虞。基于立冬寒气渐趋隆盛,易伤阳气、易致疼痛、易滞经脉等特性,刘启泉教授在防止消化性溃疡发病时,常据此时之性纳适时之方(肾气丸、理中丸、小建中、四逆散、当归四逆汤等)并加减化裁应用,药取桂枝、附子、干姜、炮姜、柴胡、白芍、当归、杜仲、鹿衔草等。中阳虚弱者,常加干姜、党参、白术、黄芪以温补中土;肾阳虚羸者,多佐肉桂、杜仲、熟地黄、山萸肉以培补肾元;脾肾阳虚者,多以肉桂、干姜、桂枝、鹿衔草益火培土。因寒而痛者,以干姜、延胡索温中止痛;因寒而滞者,予桂枝、川芎温经通滞;因寒而泻者,加炮姜、防风祛寒止泻。喜吐痰涎者,加用生姜、橘红;四肢冰凉者,加用柴胡、桂枝。并据是时之性辅以灸法,取穴足三里、脾俞、命门、三阴交、关元、气海等以益气助阳,温通经脉。
刘启泉教授基于节点理论,法于节令,顺时而调,佐加应时药品防治消化性溃疡,于小暑时令佐应时之品调治其已病,于立冬时节酌添应时药品预防其发病,俾易患消化性溃疡之体质很大程度免受消化性溃疡发病之苦,使罹患消化性溃疡旧疾之人能有效规避其复发风险,使感受消化性溃疡之人能适时调整其个体方案,在兼顾传统辨证与微观(内镜下形态)辨证的前提下,更加注重节令与时气对疾病的影响,是对古人治疗思想的继承和发挥,对于一些复杂消化性溃疡病症的防治,每每施药,多获良效。
以四时节令为根据,效法时气,防治疾患古已有之。《本草纲目》云:“岁有四对,病有四时”,指出春月、长夏、秋月、冬月当“顺时而养天和也”佐加不同药物,法时节而为之。《素问·八正神明论》曰:“用针之服,必有法则焉”。所谓“凡刺之法,必候日月星辰,四时八正之气……是以天寒无刺,天温无疑”,指出针刺之法,要“得时调之”,顺应气候寒热的变化。《灵枢·本神》云:“故智者之养生也,必顺四时而适寒暑”。从摄生的角度告诉我们节气中季节和气候对维持生命健康的重要意义。
结语
人体的生理病理与节气的周期性变化关系密切,因此,重视节气的节律性改变以及由此对疾病的预防、发生、发展、向愈产生的影响具有重要的意义和价值。法天则地,顺其自然,人天相应,理解节点理论,强调节点防治对临床的布针施药必有裨益。
来源：中华中医药杂志 作者：李浩 田琳 石芳 刘阳 孙建慧 郝旭曼 刘启泉
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