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邓中甲运用平调散结法治疗肠癌经验
肠癌是世界上仅次于肺癌和乳腺癌的第三大肿瘤。目前西医治疗手段主要包括手术、放化疗等, 然而肠癌术后复发转移率仍在30%左右[1]。中医药在防治肠癌方面有着丰富的经验和独特的优势, 运用中药防治肠癌术后复发转移有十分重要的意义。成都中医药大学邓中甲教授在临床治疗肠癌实践中逐渐形成“平调中州、软坚散结”的治疗理念, 用诸临床, 疗效显著。现总结如下, 以飨同道。
中州不调乃肠癌发病之根本原因
李东垣在《脾胃论》[2]中云:“手阳明大肠, 手太阳小肠, 皆属足阳明胃。小肠之穴, 在巨虚下廉, 大肠之穴, 在巨虚上廉, 此二穴, 皆在足阳明胃三里穴下也。大肠主津, 小肠主液。大肠、小肠受胃之荣气, 乃能行津液于上焦, 溉灌皮毛, 充实腠理。若饮食不节, 胃气不及, 大肠、小肠无所禀受, 故津液涸竭焉”。指出大肠、小肠与脾胃联系密切, 秉受脾胃之气的滋养, 方能行使正常的传化水谷功能。若中焦脾胃运转失调, 升降失司, 清阳不升, 浊阴不降, 清浊相干, 壅滞中焦, 胃肠传化失职, 积于大肠。正如《灵枢·五变》[3]云:“肠胃者, 肺脾之腑也, 其脏虚, 腑必恶劣, 而浊邪之气留止积聚, 乃伤之也。脾胃之间又寒温不调, 由是稍感其邪, 即与所蓄之积留止不行, 遂大聚而成患也”。邓老师认为, 肠癌的发生是由于体内痰、瘀、湿、毒、火等病理产物聚集、并受情志因素和外界六淫邪气影响引起人体脾胃调节机制失衡, 逐渐聚积成块, 形成癌肿。
“平调中州, 软坚散结”为基本治则
根据肠癌的病因病机, 邓老师提出应以“平调中州, 软坚散结”为治疗肠癌的原则。“平调”即“调节平衡”, 《脾胃论》云:“善治病者, 唯在调和脾胃”[2]。平调体现在治法上顺应脾升、胃降、肠通的生理特点, 恢复中州化生气血、运转四旁的作用, 明确治癌应“衰其大半而止”[3]、渐消缓散、以平为期。
1.平调脾胃虚实《素问·五脏别论》云:“所以然者, 水谷入口, 则胃实而肠虚;食下, 则肠实而胃虚, 故曰实而不满, 满而不实也”[4], 说明胃肠虚实交替以受盛和传化水谷。柯韵伯《伤寒来苏集》曰:“虚则太阴, 实则阳明”[5]。脾为太阴, 以化生精气血为主, 藏而不泻, 若生化失常, 则导致精气血亏虚, 临床以虚证为主;肠胃传化水谷, 若传导不利, 则痰饮、食积、气滞内停, 则主要见实证。然脾胃之病, 纯虚纯实者少, 虚实夹杂者多, 治以通为补, 通补兼施, 方能运化复常。正如尤怡《金匮要略心典》所云:“是以虚不可补, 解其郁聚, 即所以补;寒不可温, 行其血气, 即所以温”[6]。临床上肠癌患者多表现出虚实夹杂的症候, 治疗上应通补兼施, 精确地选方用药。脾气虚者多兼痰湿, 症见咳嗽有痰, 胸闷气短, 少气懒言, 面色萎黄, 形体消瘦或肢体浮肿, 纳呆, 腹胀, 大便溏, 舌淡苔白腻, 脉细滑, 可用四君子汤合平胃散加减, 基础用药:太子参、茯苓、炒白术、厚朴、陈皮;脾阳虚者多兼水饮, 症见头晕目眩, 呕吐清水痰涎, 心下满闷, 脘腹胀满, 胃肠沥沥有声, 四肢不温, 舌苔白滑, 脉沉滑等, 方以理苓汤加减, 基础用药:干姜、炒白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻;脾胃阴虚者多兼湿热, 症见乏力倦怠、口干口苦、大便溏薄不爽或黏滞不畅, 舌淡苔黄腻等, 此时用药选轻苦微辛而润之品, 方选六神散 (《三因方》) 加减, 基础用药:白扁豆、山药、茯苓、谷芽、薏苡仁、建曲、栀子。不可不辨虚实妄用苦寒攻下和甘温峻补之法, 治当平调虚实, 通补兼施, 勿犯“虚虚实实”之诫。
2.平调中焦寒热《黄帝素问宣明论方》[7]中有云:“胃寒不受, 水谷不化, 泻泄, 寒之气在上, 肠热之气在下, 故胀而泄”, 又云:“胃热则消谷, 善食而饥, 奈肠寒, 则血凝脉重, 小腹疼痛而胀”。肠癌病程较长, 多表现寒热错杂的症状, 临床既表现出烧心、脘腹灼热或疼痛、口苦咽干、反酸、大便溏泄、肛门灼热、舌暗红等热症, 又可见恶心呕吐、肠鸣不已、纳呆舌胖边有齿痕、舌苔白腻等寒症。治疗上应当寒热并用以平和阴阳, 苦辛并进以平调升降。用药既不过于温燥, 也不过于凉润, 仿芍药汤加减, 基础用药:白芍、黄芩、木香、生姜、甘草、地榆、桂枝、当归、陈皮。若见中焦虚寒较重者, 酌加干姜;肠道痰热瘀阻者, 辨证选用浙贝母、川贝母、白头翁等。
3.平调中焦燥润叶天士《临证指南医案》[8]中云:“脾胃体用各异, 太阴湿土, 得阳始运;阳明燥土, 得阴自安, 以脾喜刚燥, 胃喜柔润也”。因“大肠主津, 小肠主液”, 故肠道以阴津为要, 喜润恶燥。肠癌患者因病程长、影响因素繁杂, 病变过程中易表现为肠胃燥润失调。临床表现既可见心烦急躁、腹部灼热、大便干结难排、舌红少苔而燥、脉弦细等燥象, 又可见肢倦乏力、腹胀纳呆、泛吐清水痰涎、泄泻或大便质黏难排、舌淡苔白腻或厚、脉弦细或细滑等湿象。临床治疗上应润燥相济, 用药平和, 方以济川煎 (《景岳全书》) 加减, 基础用药:肉苁蓉、石斛、郁李仁、炒白术、白豆蔻、枳壳。
4.平调中焦营络《临证指南医案》提出“久病入络”[8]的理论, 络脉内连脏腑, 外络肢节, 纵横交错, 满布全身内外, 是脏腑内外整体性协调联系的重要结构[9], 且肠道位处中州, 若中州受损, 必然导致络脉不通。患者临床表现为腹部坚满疼痛, 大便带血, 或便秘, 或泄泻, 舌质紫暗有瘀点, 脉涩。治疗应遵从叶天士“当以缓攻, 不致重损”、“通补最宜”、“柔温辛补”的原则, 用药可酌加“辛香缓通”之药, 如桃仁、莪术, 慎用燥热之品, 如附子, 以防“燥热劫液”[6]。久病入络的治疗始终要贯穿一个“和”字, 在通的基础上不忘扶正, “久病人络, 宿邪缓攻”。
5.平散肠腑积聚《素问·六元正纪大论》云:“大积大聚, 其可犯也, 衰其大半而止, 过则死”[3]。邪正关系作为发病过程中的主要矛盾。当癌毒较盛, 以邪实为主要矛盾时, 必须以攻邪为主。但攻邪之品药性强烈, 或有一定的毒副作用, 此时又应强调攻邪之度, 不应彻底攻邪, 而应“衰其大半而止”。积聚后期, 正气已伤, 若一味攻伐邪毒, 邪毒虽衰, 而正气亏虚, 机体正气无力抗癌。此时宜以平调之法, 但求通过调和中焦, 使机体与癌毒和谐共处, 以带瘤生存为目的。所以治疗肠癌时, 权衡邪正轻重显得尤为重要。在肠癌初期时, 正气尚足, 治疗应以祛邪为主, 用药可选用攻毒抗癌之品, 偏热者可用夏枯草、金银花、连翘、山慈菇等, 偏寒者可用白芥子、白附子等;肠癌中期, 正气的亏虚已较严重, 且邪气已深入络脉, 难以驱逐。此时若单用攻逐之法, 则难以承受药性之烈;而若不攻逐而纯用补益之法, 则有闭门留寇之嫌。故此时用药宜寒热并用, 刚柔适度, 常用白芥子、浙贝母、海蛤壳、瓦楞子作为软坚散结药组。晚期正气已极度亏损, 此时应以扶正祛邪为主, 力在提高患者生活质量。用药当以柔缓为主, 选用太子参、谷芽、建曲、茯苓、白术、浙贝母等。
典型案例
患者某, 男, 69岁, 2016年5月8日初诊。患者曾于2015年3月因“大便带血1周”到医院就诊, 行肠镜检查:乙状结肠约5cm×3cm×2cm大小黏膜隆起。病理提示:锯齿状腺瘤伴个别腺体中度非典型增生。肿瘤标志物:CEA 26ng/m L。于全身麻醉下行乙状结肠癌根治术, 术后病理活检示:乙状结肠管状-绒毛状腺瘤癌变, 黏液腺癌形成, 黏液腺癌成分侵及肠壁全层, 管状-绒毛状腺癌, 腺上皮中度非典型增生。术后行FOLFOX4化疗方案, 已完成7周期。
刻下症见:咳嗽, 伴咳少量白痰, 倦怠乏力, 纳差, 腹部胀满, 隐痛时作, 大便日行5~7次, 时干时稀, 稀溏次数多于干结次数, 且有里急后重之感, 偶而大便带血。偶有失眠。舌淡, 边有齿痕, 苔白腻微黄, 脉弦细滑无力。
西医诊断:乙状结肠癌根治术后;中医诊断:肠蕈。证属脾胃气虚, 升降失司, 痰瘀互结。治法:益气运脾, 化痰祛瘀, 平调中州。处方:太子参30g, 白芍15g, 炒白术15g, 茯苓20g, 白豆蔻6g, 木香12g, 防风12g, 杏仁15g, 法半夏9g, 黄芩12g, 葛根30 g, 山药15g, 仙鹤草15g, 生藕节20g, 白芥子15g, 浙贝母15g, 海蛤壳 (先煎20min) 15g, 瓦楞子 (先煎20min) 15g, 莪术15g, 肉苁蓉15g, 8剂, 每两日1剂, 水煎服。
2016年5月24日二诊:患者腹泻明显减轻, 大便基本成型, 大便日行3~5次, 咳嗽、腹痛有所好转。舌淡, 苔白腻, 脉细弦滑。上方去黄芩、防风, 加建曲12g, 谷芽15g。16剂, 煎服法同前。
2016年6月30日三诊:患者化疗完成后, 乏力体倦, 口干口苦, 泄泻频作, 里急后重, 日行6~7次。脉象弦滑略数, 舌苔白腻微黄, 质淡红。处方:太子参30g, 炒白术15g, 地榆20g, 黄芩12g, 茯苓20g, 石斛15g, 白芍15g, 防风10g, 建曲15g, 白豆蔻6g, 当归10g, 葛根30g, 山药15g, 白芥子15g, 浙贝母15g, 海蛤壳 (先煎20min) 15g, 瓦楞子 (先煎20min) 15g, 莪术15g。16剂, 煎服法同前。
2016年7月31日四诊:泄泻明显好转, 日行3~4次, 偶而便干难解, 脉弦细滑无力, 苔微腻而白, 质淡红。上方去黄芩、防风、石斛, 加肉苁蓉15g, 谷芽15g。16剂, 每两日1剂, 煎服法同前。以上方剂加减服用半年余, 2017年1月10日复查未见明显复发转移征象, 肿瘤标志物:CEA 11ng/m L, 病情稳定。继续服用运脾和胃, 平调散结之剂, 患者至今一般状况良好, 能自理生活。
按:此患者在手术及化疗后, 正气亏虚, 气血耗伤, 邪毒已衰其大半, 此时正当平调中州以护正气, 平调散结以祛余邪, 切不可以虎狼之药猛攻。邓老师详辨患者证候后, 判定其为中气损伤, 气机升降失司, 寒热错杂, 痰瘀互结。仿效七味白术散之意运脾益气, 平调中州, 使脾升胃降, 运化复常, 配仙鹤草、藕节祛瘀止血, 止血而不留瘀;配法半夏、白芥子、浙贝母、海蛤壳、瓦楞子寒热互用, 化痰软坚散结, 平调散结;配莪术通营络、祛瘀血;杏仁宣肃肺气, 止咳化痰, 合肉苁蓉润肠通便, 以通腑, 符合“六腑以通为用”的生理特点;湿聚日久, 已有化热之势, 故少佐黄芩清热燥湿。二诊时患者腹泻减轻, 热象不显, 故去苦寒之黄芩, 辛燥之防风, 佐建曲、谷芽助运中州。三诊时患者化疗完成, 中气大伤, 出现寒热错杂之象, 故佐黄芩、地榆、石斛平其燥热, 佐白豆蔻、炒白术、防风调其寒湿。四诊之后病情逐渐稳定, 始终谨守平调散结之法而治之。整个治疗过程, 顺应脾胃生理特性以调其升降, 平调中焦寒热虚实以和其阴阳, 从而使中焦和调, 阴阳和合, 癌毒乃不犯人体。正如《素问·至真大要论》中所云:“谨察阴阳所在而调之, 以平为期”[4]。治疗疾病, 应当根据不同时期的阴阳状态、邪正关系, 运用中医药整体调节作用, 使人体内环境气血、阴阳、正邪达到动态的平衡, 这为我们治疗肿瘤等疑难杂症提供了重要的理论依据。
参考文献
[1]李佳, 王文海.中医药防治大肠癌复发转移的研究概况.中医杂志, 2012, 53 (3) :255-256
[2]李东垣.脾胃论.文魁, 整理.北京:人民卫生出版社, 2009
[3]灵枢经.田代华, 刘更生, 整理.北京:人民卫生出版社, 2005
[4]素问.田代华, 整理.北京:人民卫生出版社, 2013
[5]柯琴.伤寒来苏集.上海:上海科学技术出版社, 1978
[6]尤怡.金匮要略心典.何清湖, 整理.太原:山西科学技术出版社, 2013
[7]刘完素.黄帝素问宣明论方.北京:中国中医药出版社, 2007
[8]叶天士.临证指南医案.苏礼, 整理.北京:人民卫生出版社, 2006
[9]雷燕.络病理论探微.北京中医药大学学报, 1998, 21 (2) :18
来源：中华中医药杂志 作者：张晓丹 高翔 刘兴隆 刘翔 陈西平
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