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多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是妇科常见病，随着现代生活节奏的加快，PCOS患病率逐渐上升。其中肥胖型PCOS的临床特征为向心性肥胖、排卵异常、激素分泌异常、闭经等，严重者可合并糖尿病、心脑血管疾病等，且肥胖会加速卵巢激素分泌紊乱或代谢紊乱，促使疾病加重。西医治疗常用含激素药物或二甲双胍等，短期效果良好，但易复发。张晋峰教授是第5、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医妇科医疗、科研工作40余年，擅长治疗PCOS、月经不调、不孕症等妇科疑难杂病。张晋峰教授认为，肥胖型PCOS辨证属脾虚兼痰湿血瘀证，临床表现为月经稀发或闭经，倦怠乏力，可伴胸腹痞满、口干不欲饮、便溏等症，舌苔白腻或滑或有瘀斑、瘀点，舌质暗或有齿痕，脉细涩而滑，治以健脾祛湿、活血通经。张晋峰教授运用自拟瘦身调经汤配合运动疗法治疗肥胖型PCOS临床疗效显著，现将其临床经验总结如下。
1 审证求因
肥胖型PCOS归于中医“月经后期”“闭经”等范畴。张晋峰教授认为该病的主要病机以脾虚为本，痰湿、血瘀为标。脾主运化，为气血化生之源，若脾虚致气血化生乏源，影响冲任，导致十二经脉之海、阴脉之海失调，影响血海满溢，引起月经后期甚至闭经。研究表明，脾虚证在PCOS患者中占比超过50%，其中90%以上为肥胖患者[1]。脾为生痰之源，可认为脾与痰湿的生成密切相关。内湿为患，久而生痰，痰湿阻于冲任，气血受阻，影响血海满溢。研究表明，肥胖型PCOS患者中痰湿体质较多，与其他体质类型患者相比，该类患者血糖、血脂、胰岛素指数均明显升高。胰岛素在调节体内细胞能量代谢中发挥着重要作用，而胰岛素抵抗所致的糖脂代谢异常被证实是痰湿的生物学基础之一，故认为痰湿为标[2]。张晋峰教授认为，瘀血与脾虚湿盛关系密切，脾虚可形成痰湿、瘀血等病理产物，同时痰湿阻滞日久必成瘀，冲任气血受阻，经血运行不通，影响血海满溢。研究表明，结缔组织生长因子、炎性因子等均可影响体内血液循环，损害血管内壁，导致卵巢局部血液循环受阻，甚至可影响盆腔内环境[3]。
2 治疗方法
2.1 扶正与祛邪相结合
张晋峰教授擅用活血化瘀法治疗PCOS。该病运用活血化瘀法治疗可降低雄激素水平，调节雄激素受体，减少胰岛素分泌，增加饱食感，从而减少脂肪生成，达到调经减肥的效果[4]；配合运用健脾祛湿法，能调节患者体内脂肪分布，促进血液循环和机体代谢。其治法体现了扶正与祛邪相结合的诊疗特色，运用扶正理念健脾益气，选用白术、甘草等药物顾护脾胃；在扶正的基础上运用祛湿化痰、活血化瘀等药物祛邪。运用扶正祛邪法时，应辨清主次，使扶正可助祛邪，祛邪亦不伤正气。虽邪盛标实，也不能只用祛邪药物，更应注意顾护脾胃，不可伤“气血化生之源”，扰动血海。虽脾气虚弱，但也不可用一派补益药物致闭门留寇。
张晋峰教授自拟瘦身调经汤由苍附导痰汤化裁而来，包括苍术、香附、茯苓、陈皮、半夏、枳实、白术、茺蔚子、荷叶、山楂、丹参、车前子、怀牛膝、甘草等药物。研究显示，苍附导痰汤可调节机体的激素水平，改善卵巢脂肪组织代谢，同时也可调节体内脂代谢，从而改善胰岛素抵抗指数等指标[5]。白术增强健脾益气的功效，可加快水湿运化；荷叶、车前子助运水饮痰脂，加速糖脂代谢；茺蔚子、山楂、丹参、怀牛膝活血化瘀通经，其中丹参还可调畅情志。药理学研究显示，山楂通过调整靶细胞胰岛素受体后的信号蛋白表达方式，进而改善胰岛素功能失常状态，并通过降低炎症细胞因子水平、提高抗炎因子水平，达到改善胰岛素抵抗的目的[6]。全方扶正与祛邪相结合，巧用健脾祛湿、活血通经法治疗PCOS。
2.2 遣方用药凸显傅山特色
傅山所著《傅青主女科》是一部具有极高学术价值的妇科专著。傅山在遣方用药方面的思想对张晋峰教授的影响较大，如从湿论证、配伍用药等方面。张晋峰教授通过不断的临床实践，使傅山的学术思想理论更适用于当今临床。傅山将五行理论中的生克与湿邪所致的肝、脾、肾失调联系起来，提出健脾利湿、疏肝利湿、补肝利湿、温经利湿等治疗法则。张晋峰教授结合肥胖型PCOS患者多有痰湿体质的临证经验，提出肥胖型PCOS病机以痰湿为标，以健脾利湿为治法。另外，张晋峰教授亦总结了《傅青主女科》从肝论治的思想及其解郁方，发现傅氏祛湿邪、清热邪、化瘀邪均会用到理气药。结合现代女性工作生活繁忙，多思多虑，易出现肝郁症状，故自拟方中配伍香附、陈皮，既不耗其气血，又可解六郁；既散血中瘀滞，除湿困之滞，又使健脾补而不滞。此外，张晋峰教授在自拟方中配伍茺蔚子、山楂、丹参、怀牛膝，体现了傅山调经理论中重视女子气血的思想，常用理血药物除瘀滞之血，引血下行而通经；自拟方中配伍白术、茯苓、甘草，体现傅山所言：“凡病起于……脾胃之虚。”即重视顾护脾胃，脾胃和则气血生化有源，血海清宁。
2.3 随症加减，调和阴阳
张晋峰教授自拟瘦身调经汤理法严谨，用药精简，凡遇相关疾病患者，用此方加减治疗，即可起效。验方的使用既要熟练其医理、治法、配伍，又要根据病情的轻重缓急、体质的偏颇、年龄的大小等进行灵活加减。故将张晋峰教授运用自拟瘦身调经汤时临证加减方案总结如下。(1)若月经量少时，可加温药，如巴戟天、紫石英、菟丝子、鹿角霜等，既可温化痰饮，又可温补脾肾以养内膜、护卵巢；另少佐丹参、益母草、鸡血藤等，既可养精血，又可活血行经。患者月经量少时，多为实证瘀滞或虚证气血不足，故予温脾阳、滋肾阳之药物，滋养先后天之本，另佐活血祛瘀之药，促经下行。研究表明，温阳药可保护卵巢，使卵巢血运通畅[7]。(2)若肝郁而气上逆致经闭又溢乳者，可加柴胡、当归、生麦芽等。张晋峰教授认为此时病机以肝郁瘀阻为主，冲任失常，气血无以下行为经，反向上逆成乳，故选用柴胡疏肝气，当归活血行瘀，生麦芽调控泌乳素。此外，对此类患者应进行心理疏导，调畅其情志，使患者积极主动配合药物治疗，避免因情志失调而致疾病进入恶性循环[8]。(3)若患者情绪焦躁、胸脘满闷，可加郁金、瓜蒌、香附等理气之品。研究表明，情绪波动可影响下丘脑，引起神经递质释放失常，使黄体生成素等激素水平失调，这也是引发PCOS常见的病因之一[9]。肝主疏泄，除调节气机外，还可调节内分泌，故加疏肝药物，使气血和、阴阳调，即张晋峰教授所言：“调经妙在调肝。”(4)若带下量多者，可加茜草、白芷、茵陈等燥湿止带，临证中此三味用量以10～15g为佳，免煎剂效果优于草药煎服，治疗过程中见带下突然增多者，加此三味燥湿止带效果优。若患者脾虚食少，可加白术、党参、白扁豆等健脾益气；若口干、便干者，可加少量大黄泻火通便。
2.4 强调配合运动疗法
张晋峰教授在药物治疗基础上强调配合运动疗法。运动疗法要求患者除经期外皆进行健步走，即行走时保持较快频率，心率保持在100～150次/分，持续行走30～60 min，每周健步走5次以上，坚持3个月。这种运动疗法不仅有利于各项代谢指标恢复正常，还可以改善月经、排卵以助孕。在健步走过程中应注意自我保护，以出汗却无过度疲劳感、次日无影响生活的肌肉酸胀感为度，注意运动后补水。研究表明，肥胖型PCOS患者的饮食需控制蛋白摄入量低于总热量的1/5，形成合理的饮食结构，在此过程中应关注体质量等代谢指标及可能引起远期并发症的因素[10]。肥胖型PCOS患者常见焦虑、抑郁情绪。研究表明，焦虑、抑郁情绪会对患者的临床症状产生影响，应及时对其进行心理辅导。张晋峰教授强调运动疗法须与基础疗法相结合，必要时进行饮食干预或心理干预，可以减轻体质量，改善向心性肥胖，从而改善糖脂代谢，调节内分泌和激素水平，防止远期并发症发生[11]。
3 病案举例
患者，女，20岁，2019年8月15日初诊。主诉：停经3个月余。自述14岁初潮后至今月经不规律，周期为1～4个月，经期4d，月经量中等，色红、有血块，时而痛经，但不影响生活。未予重视，未接受任何治疗。末次月经：2019年5月2日。现症见：体胖，面色晦暗，倦怠乏力，面部痤疮，近来因学习压力大而眠差，纳可，小便可，大便溏，舌质暗、苔白，脉细。就诊当日行盆腔B超检查示：子宫内膜厚5.7mm，双侧卵巢有多囊改变。身高165cm，体质量75kg，体质量指数为27.77kg/m2，腰围107cm，臀围120cm，腰臀比为0.89。西医诊断：PCOS。中医诊断：月经后期，证属脾虚兼痰湿血瘀。治以健脾祛湿，活血通经。给予自拟瘦身调经汤治疗。处方：苍术、香附、茯苓、白术、茺蔚子、荷叶、净山楂、丹参、怀牛膝各10g，陈皮、清半夏、枳实各6g，车前子15g，甘草片3g。15剂，颗粒剂冲服，每日1剂，分2次服用。
2019年9月3日二诊：月经未至，食少纳呆，余无特殊改变。上方加巴戟天、党参片各10g，山药15g,7剂，服药方法同前。
2019年9月13日三诊：月经未至，面部痤疮改善，眠可，余无特殊改变。辨证此时以痰湿血瘀为主，治以祛湿活血。上方加泽泻、泽兰各10g,7剂，服药方法同前。
随症加减治疗3个月，同时监督患者完成运动疗法，后月经渐至规律，月经周期34～35d，体质量指数为24.00kg/m2，腰臀比为0.84，复查盆腔B超提示子宫卵巢未见明显异常。
按语：该患者因“停经3个月余”就诊，患者素来脾虚，脾健运功能失职，内生痰湿，痰湿下行瘀阻胞脉，气血运行受阻，血海未如期满溢，引起月经后期甚至经闭。脾虚而致运化失司，湿浊渐盛，中阳不振，导致肥胖、痤疮、倦怠乏力等。治则为健脾祛湿、活血通经，治疗时应兼用扶正与祛邪之法，运用时辨清主次。二诊时患者月经未至，食少纳呆，加巴戟天温补肾阳以养子宫内膜，加山药、党参片益气健脾。三诊时患者月经未至，面部痤疮、睡眠改善，加泽泻、泽兰活血通经，除湿化瘀，痰湿除则胞脉无阻，血海自通。
4小结
张晋峰教授临证时擅用健脾祛湿、活血通经法治疗肥胖型PCOS，体现了扶正与祛邪并用的诊疗特色，运用自拟瘦身调经汤配合运动疗法治疗肥胖型PCOS疗效显著，根据病情变化灵活加减用药，遣方用药凸显傅山特色，为临床诊治肥胖型PCOS提供新的思路。
来源：中国民间疗法 作者：任宇玮 武淑俊 张晋峰
山西中医药大学 山西省中医院
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