|
1.诊脉须重视儿科
儿科脉诊的难题在于，小儿寸口脉位短，难定位；易恐惧，哭闹不安，影响气血脉象，难配合；切脉气血未充，脉微难见，难感触。解决之道，通过多诊识脉，反而更呈现出儿科脉诊的价值，即儿科脉象典型、单一、主观认同、客观可评价的优势。因为历代医家业已形成的丰富经验积淀；相关学科脉诊研究的飞速进步借鉴；小儿脉诊较成人因素简单，小儿疾病相对较单纯，病程相对短，有关七情社会因素影响真实可确认。因而诊脉须重视儿科，尤其单元素典型脉象的学习和感悟应从儿科开始。“能合色脉，可以万全”，临床脉诊应立意时空、形状、态势，多维度多角度拾取志意、体质、病证脉象，指脉互感，与舌象、体征、症状、体质、气质相互印证，诸诊合参，直知综合，多坐标检验，旨在提升中医辨病辨证的准确率。
2.精神心理行为病证志意脉象诊断构建
2.1 志意脉象诊法
通过来去以诊动作行为状况，出入以诊言语举止状况，止至以诊精神动作行为节度果敢。结合形状态势、散敛紧松、清浊兼独。通过对整体脉象来去出入止至、形状态势、散敛紧松、清浊兼独、对指压刺激反应的综合对照，判断其形气的统合，气血多少，动态应变，当位顺时与否。
2.2 志意脉象内容
诊察辨证精、神、志、意、魂、魄本身的有余、不足、异常的本证；相互之间的失和谐的合证；藏舍、华显路径、显象形骸器官异常的兼证。以三部、六带、十二品、七十二格、浮中沉为志意脉诊诊法定位，从志意脉素、志意脉象、志意病证脉诊，构成志意脉象诊疗体系。
2.2.1 志意脉象诊断定位
三部，分候精神魂魄志意。左寸，候心神；左关，候肝魂；左尺，候肾志；右寸，候肺魄；右关，候脾意；右尺，候命门精。六带，分候本能、情感、意志之精神魂魄志意。如左尺尺侧带候本能肝魂，中间带候情感肝魂，桡侧带候意志肝魂；右关尺侧带候本能脾意，中间带候情感脾意，桡侧带候意志脾意；十二品，分候精神魂魄志意之优良低劣。
2.2.2 志意脉象诊断框架
志意脉诊包括志证脉诊、意证脉诊、志意失谐脉诊；魂魄脉诊包括魂证脉诊、魄证脉诊、魂魄失谐脉诊；精神脉诊包括精证脉诊、神证脉诊、精神失谐脉诊；君相脉诊包括君证脉诊、相证脉诊、君相失谐脉诊。以焦虑障碍志意脉诊为辨证示例，志意脉象，左尺志脉亢，右关意脉摇摆不定，左关魂脉强，右寸魄脉弱。治疗原则，小志定意、镇魂强魄。参考方药，小志定镇散。
3.儿科脉象拾取的临床体会
3.1 秉承中医传统脉学理法
中医传统脉学有着完整的理论体系，是几千年来历代临床成功与失败经验的总结，是真经，是实学。以科学的态度，秉承中医学传统脉学理法，是实现发展中医脉学目标的基础。熟读王叔和不如临证多，不读王叔和临证多蹉跎。在心易了，指下难明，非所欲也；指下易了，在心难明，更非所欲。因而，只有发扬传统脉诊，方能谈得上选择相宜脉萃习承，临证做到心-指-脉-心的信号，即征-象-心理-体质-病-证的碰撞，产生火花，心中有病证脉、体质脉、志意脉象，指下有感，脉中有征，心像与脉征对照互相证明，实现有形证明，无形意之境界。
基于以上认识，在学习继承历代中医诊法典籍的基础上，将读脉学舌心得路径总结为“把脉周学海，看舌张山雷”。解读三十八脉，发微《脉诀阐微》，缕析《龚廷贤太素脉秘诀》。但勿庸置疑，中医脉学发展史上或多或少存在后人凭想象推论，甚至抓住单一概念过度扩充使用的现象。人类对早期形成的学科的重建和理解，一直便是在这样的前提下，合理剥去一些不经的成份，不断寻求可靠的科学事实，以正确的态度对待中医传统脉学是研究的起始点。
3.2 学习汲取现代脉家精华
中医脉学的继承发展，实际上就是中医脉学创造性的重建过程，长期积累的脉象理解和技能，是拿来传承发扬用的，而不是保存用的，需要花费较大精力去继承。对中医临床脉学闪烁流变过程中，不经意透露出的讯息线索的本质、形态、价值，从其不断获得和失去的意义中，站在新的科学技术革命的角度重新理解和审视，或许是中医脉学科学发展途径之一。在继承中医传统脉诊的基础上，以开阔的胸怀了解学习《金氏脉学》《许氏脉学》《寿氏脉学》《黄家医圈》基础上，接受齐氏系统辨证脉素思想和许氏微观脉学的启发。拓宽临床脉诊的境界，形成对现代脉家诊法的辩证理解，忘掉二十八脉，摸脉素，摸系统；忘掉脏腑定位，摸靶点，摸人；忘掉寸关尺，摸心，摸快速射血期、减慢射血期、舒张期。实际上不是真的让我们忘掉二十八脉、忘掉脏腑定位、忘掉寸关尺，而是提示我们脉诊时注意力的集中方向，不仅不用忘，而且要利用起来，变成优势。
3.3 强调儿科脉感的训练与提高
应注意区分疾病类属，选择相宜脉诊方法，先有在心易了，后有指下易眀。精神行为病证，可选择志意气质脉诊诊法，重在诊脉象的统合、行动、态势、应变。体质脉诊，重在诊脉象的形状、气血比重，通过时间脉象与纵相、横相空间脉象结合，“各以其诊定质”。病证脉诊，外感病证，重感与应，脉象内外纵相相互作用；内伤病症，重动与静、亢与抑，脉象上下横相彼此均衡；神经行为功能病证，重在诊脉象势能、形气比重。依据脉征特点，选择相宜脉诊指法，横向面的指下易眀，实现指与脉空间的点带部及左右对接。顺应脉象规律，选择相宜脉诊层位，纵向时的指下易眀，实现指与脉时间的浮中沉的对接。
3.4 开展儿科脉诊科研设计与研究
开展儿童过敏性紫癜脉象特征研究，通过临床观察符合入选标准的过敏性紫癜患儿，分左右手总结儿童过敏性紫癜的初步脉象特征，同时以过敏性紫癜为关键词挑选具有具体脉象信息病例举例或辨证分型的中医文献，统计文献中本病的脉象特征，对两种脉象特征进行统计、比较、分析，得出儿童过敏性紫癜脉象的一个结果，采用此结果进一步结合“位数形势”四目分论进一步分析儿童过敏性紫癜的特征脉象。位，脉搏显现部位的深浅、长短；数，脉搏的至数和节律；形，脉搏跳动的宽度、形态；势，脉搏应指的强弱和流畅等趋势。开展多发性抽动症志意脉征研究，在中医理论指导下，探讨多发性抽动症的脉象特点。对符合纳入标准的多发性抽动症患者，填写耶鲁综合抽动严重程度量表及中医多发性抽动证脉象调查表，采集相关资料建立数据库，采用频数聚类与证素分析，多发性抽动症脉象病脉多在左手，以单脉计频次较高的为细脉62次、弦脉52次、涩脉34次、伏脉18次、沉脉11次。
总之，结合实践研究，充实完善融志意气质、体质、病证为一体的儿科脉学体系内涵。舌象体征外在显象，相对稳态，即时变化性差，空间性强，具有随意支配，又有不随意支配，适合气质志意诊断，也适合体质病证诊断，特异性优于敏感性。而脉象内在，不随意支配，呈即时自然态，时序性强，更适合病证及心理状态诊断，且敏感性高；有形证明，无形意。把证的确立基础主要建立在症状之上，尤其在儿科临床，其准确率、可靠性、客观性需要提升，限制了证候诊断疗效标准规范的实现。因此，应该把证的辨识和研究重心适当向脉诊、舌诊等体征方面转移。
［作者简介］ 阎兆君（1963-），男，山东定陶人，医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，主要从事中医治疗小儿疾病理论与临床研究。《饮膳正要》
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2017年第7期
|
