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儿科名医徐小圃 四诊合参 分期论治

中医中药秘方网 www.xxmy.com 发布时间:2014-02-21

  徐小圃擅长望诊,对于钱乙、夏禹铸等的“望面色,审苗窍”深有体会。极重视切脉,主张辨证识病必须脉证相参,反对“小儿气血未充,脉无可诊”之说。强调诊小儿必须切脉。

  强调医者应具有既病防变的全局观。小儿疾病传变尤为迅速,故应先期采取措施,防止病邪内陷,并时时顾护阳气。

  四诊合参  辨证严谨

  儿科古称哑科,诊断时全赖医者的细心观察。徐小圃审证察色一丝不苟,望闻问切更具独到之处。他诊病边问病情,边望神志,详细切脉、按腹,听啼哭、咳嗽、气喘声。他常说:“做小儿医,不仅要眼观四方、耳听八方,更要有‘幼吾幼,以及人之幼’的一颗赤子之心。”为便于四诊,他整天弃座站立,暮年亦如此,故其弟子们也均站立随诊。

  他擅长望诊,对于钱乙、夏禹铸等的“望面色,审苗窍”深有体会。临诊时,他对病儿的形体、面色、精神、囟门;唇、舌、苔的色泽、润燥;咽喉、齿龈等部位均无一遗漏。对高热者,必察其四肢温凉、肌肤润燥。

  早在20世纪初,他吸收西医经验将口腔内诊作为麻疹早期诊断的依据,因此其医案中常有“痧子未现”、“痧子将布”等记载。他认为鼻准见疹为麻疹疹透的标志,在治疗麻疹时,必细察鼻准处有无疹布露,以便决定是否需要透疹。

  发热咳嗽者,必视其呼吸及啼哭时有无眼泪,凡属啼哭无涕泪而鼻翼扇动者,为肺气闭郁,应首先开宣肺气。神昏病儿,必察其眼神,如对慢脾证(典型者为结核性脑膜炎),在项强、瞳散之前,即能根据目光迟钝、拭目摇头、面色青灰、呕吐等表现,结合濡软无力的脉象及早确诊。

  对于闻诊,徐小圃善于从啼声的扬抑、咳声的清浊等进行辨证。他尤擅辨识白喉患儿呼吸时的特殊嘶吼声,在诊病时听到诊室内有特殊的犬吠样咳嗽声时,立即提前诊治,以免延误病情及传染其他患儿。

  又如临床上的乳中毒(婴儿脚气)极易与慢脾证相混淆,但前者无瞳散、项强等症,且有啼声不扬,并常检测其乳母的膝反射以协助诊断。

  他认为古代“疳积”范围过广,典型疳积具有形瘦、嗜食、懊憹、易怒、腹大青筋、大便完谷不化等症状,应与虫积、肠痨、水臌等区别。故常看脐突,摇腹听水声,鉴别水臌。

  徐小圃问诊务必切中肯綮。小儿不能自述病情,必须详询家长或陪同者。如咳久者,必问咳时是否连声不断、面红泪出,是否有特殊的吼声等顿咳的特征;夏季高热者,当问有否渴饮多尿等暑热证征象;下痢者,须问有否不食、呕恶等,以审定其是否为噤口痢。

  极重视切脉,主张辨证识病必须脉证相参,反对“小儿气血未充,脉无可诊”之说。强调诊小儿必须切脉,并且尽可能在小儿安静状态下切脉,以免引起患儿惊恐、啼哭,扰乱气息,影响脉诊的精确性。在他的脉案中不仅列有脉象,并常据此探讨病机,立法用药,判断预后。如见脉软,多为气阳不足,处方中每加用温阳之品;脉呈弦象,多属肝旺风动,或是将发惊风之兆。

  分期论治  既病防变

  各种疾病有不同过程及转归,传染性疾病尤为突出。因此,在治疗小儿传染病时,徐小圃常根据不同的病程阶段进行分期辨治。如丹痧初起,则用辛凉透达,继用泄热解毒,其后再滋阴养液。

  他认为辨证论治是关键,即使同病同期,若证型不同,治疗必各异。例如治疗麻疹,不泥概用清凉之古训,对风寒束肺和阳虚变证,分别选用解肌透疹和温阳扶正法。

  又如,天花可分为发热、见点、起胀、灌浆、收靥、落痂6个阶段,每个阶段各3天,共18天。他在发热见点的阶段,以疏表解毒法为主,使痘易透,方用《幼科直言》松肌透表汤加减。

  起胀灌浆阶段常有虚实之分,实证以泻火解毒为主,使毒邪得伏,方用《医宗金鉴》加味归宗汤加减。虚证以温补托毒为主,使痘浆易成,方用《证治准绳》千金内托散加减。收靥落痂阶段以培元化毒为主,以助痘靥成痂,方用《证治准绳》回浆散加减。

  徐小圃强调,医者应具有既病防变的全局观。小儿疾病传变尤为迅速,故他常先期采取措施,防止病邪内陷,并时时顾护阳气。如在其诊治麻疹的医案中,常提及“恐邪内陷”、“不变则佳”之语;治疗肺闭案中,多见“急以辛开”、“气阳不足,症重防变”、“治以宣息,以冀转机”等记载。

  他指出:治疗热病,患儿稍有惊惕,即尽早应用磁石、蝎尾、龙齿、钩藤等以安神镇惊、平肝熄风;凡遇感冒咳呛痰鸣之挟痰症,则选加白芥子、制南星、白附子等开肺豁痰之品,以防肺气闭塞。其用附子,并非待患儿阳虚证毕露时方用,而是见微知著,及早扶阳,常谓:“宁曲突徙薪,勿焦头烂额。”

  师古不泥  推陈出新

  徐小圃临证常经方合用,或据方义自拟组方,灵活化裁,不落绳墨。他认为疗效关键在于主药,如桂枝汤的桂枝、白芍,小柴胡汤的柴胡、黄芩,故临证常仅取主药,且多方参合,故其处方精练,疗效卓著。如治疗阳虚腹泻,多用理中汤、四逆汤合方;治疟疾,常将桂枝汤、小柴胡汤、鳖甲煎丸合用。 

  他对经方有其独特的见解。如麻黄汤,麻黄、桂枝为主药,但单用麻黄仅有宣肺平喘之效,麻黄、桂枝相伍,发汗解表之功方著。若单论散寒解表,则麻黄之力不如羌活,故每以桂枝配羌活治疗风寒表证。若出现肺闭,则仍以麻黄汤为主,兼顾解表、宣肺。

  又如小青龙汤用于无汗表实者,则取生麻黄而去芍药;表虚有汗者,则用水炙麻黄;但咳喘而无发热者,用蜜炙麻黄,或去桂枝、芍药;表解但咳而不喘者,去麻黄、桂枝。

  新咳宜散者,重用干姜;久咳宜敛者,重用五味子;邪盛咳不畅者,去五味子;痰多者,加白芥子;顽痰喘咳历久不愈者,加白附子 。因他擅用麻黄,其效卓著,故有“徐麻黄”之称。

  徐小圃治疗危急难症,汤剂之外常伍成药,如玉枢丹、苏合香丸、黑锡丹、紫雪丹、黛蛤散、珠黄丸、缩泉丸等。常内外同治:如疹出不畅或隐而不透的麻疹患儿,自拟“麻疹熏洗方”外洗;对于麻疹痧邪内陷肺胃致牙疳腐烂者,选用砒枣散或自拟“金不换口疳散”外搽,以清热解毒止痛;小儿腹痛,采用民间经验,将香附研末,用盐炒热后熨于脐部。

  他认为,药食两用之品尤适宜小儿日常服用。如治乳中毒者,每予自拟培元益气散(肉桂、细糠),嘱患儿和乳母同时服用,常取捷效。

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