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健忘是指记忆力减退， 遇事善忘的一种病证， 属神 志病的范畴， 与五脏虚损、 情志失调、 痰瘀互结等密切 关系， 临床病情多迁延难愈或进行性加重发展为痴呆。 现代医学认为老年健忘与衰老密切相关， 随年龄增长， 智能将会明显下降， 这是人体机能生理性衰退的表现 之一。然而， 部分健忘却是老年性痴呆的早期症状， 可 能发展成轻度认知功能障碍， 甚至转化为痴呆， 因此需 要进行早期识别和干预。本文探讨健忘的病因病机、 与轻度认知功能障碍的相关性， 及药物治疗规范， 不当 之处请指正。 1 病名源流及内涵演变 《 黄帝内经》 有 “善忘 ” “喜忘” 等病名记载， 这是最 早出现的相关记载 。《肘后方》 载 “治人心孔昏塞多忘 喜误方” ， 提出 “ 多忘” 的病名并开立相应的方药来治疗 本病 。《 备急千金要方》 载有 “好忘” ， 并立开心散等方 来治疗本病。最早出现“健忘” 一词的是《太平圣惠 方》 ， 其后诸代医家均以 “ 健忘” 作为病名， 并沿用至今。 陈言 《三因极一病证方论》 首次对健忘的内涵进 行了阐述 :“尽心力思量不来 ” “常常喜忘， 谓之健忘” 。 “喜忘” 即经常遗忘 ， “常常喜忘” 则更甚， 且尽心力思 量不来， 阐明健忘是一种经常性的遗忘。戴思恭首次 将健忘与先天愚傻进行鉴别 :“健忘者， 为事有始无 终， 言谈不知首尾， 故以此为病名 ” ， “非此生成之愚顽 不知人事者” 。指出健忘不同于先天愚傻， 为后天诸 因素所致， 只要调理得当， 药达其所， 即可好转。陈士 铎在 《辨证录》 对健忘和呆病进行描述 :“健忘者， 近事 多不记忆 ” “忽忽如有所失 ” “对人说话随说随忘， 人迷 其言杳不记忆， 如从前并不道及” 等。而痴呆者“终日 不言不语， 不饮不食， 忽笑忽歌， 忽愁忽哭， 与之美馔则 不受， 与之粪积则无辞， 与之衣不服， 与之草木之叶则 反喜 ” “终日闭门独居， 口中喃喃， 多不可解， 将自己衣 服用针线密缝， 与之饮食， 时用时不用， 尝数日不食， 而 不呼饥 ” “有时睡数日而不醒， 有时坐数日不眠， 有时 将己身衣服密密缝完， 有时将他人物件深深藏掩， 与人 言则无语而神游， 背人言则低声而泣诉， 与之食则厌薄 而不吞， 不与食则吞而若快” 。使健忘的概念更为详 尽而充实， 同时与呆病进行详细的鉴别。 现代医学认为， 老年健忘有生理性和病理性之分。 如伴随人体正常老龄化而出现的症状， 主要以主诉健 忘或抱怨记忆减退， 但客观记忆测验在正常范围。并 不是全部体验都忘记， 之后能在某种提示下记起， 程度 较轻， 无记忆以外的脑功能障碍。患者往往对此有自 知力， 不会恶化， 对生活不会构成障碍， 属生理性健忘 范畴， 因此在临床工作中多不进行处理。如果指记忆 力显著低下， 近事遗忘， 对外界事物失去兴趣。患者往 往没有自知力， 而是随着疾病进展， 病情逐渐恶化， 出 现记忆障碍(即时记忆和远期记忆均丧失)、 失语、 失 认、 失用、 执行功能障碍及其继发出现的行为异常和精 神症状等。常常会影响到患者正常生活， 甚至生活完 全不能自理。这种类型的病理性健忘是轻度认知功能 障碍(mild cognitive impairment， MCI)的先兆， 需要早期识别和干预。 2 健忘的病因病机 2. 1 病位在脑， 五脏相关 脑为髓海， 元神之府， 神机 之用。人至中年， 脏腑功能减退， 年高阴气自半， 肝肾 亏虚， 肾中精气不足， 不能生髓， 髓海空虚。如《灵枢 ·海论》 篇中 :“髓海不足， 则脑转耳鸣， 胫酸眩冒， 目 无所见， 懈怠安卧” 。所谓“髓海” ， 即指大脑。汪昂 《本草备要·辛夷》 有“吾乡金正希先生尝语余曰:人 之记忆， 皆在脑中。小儿善忘者， 脑未满也;老人善忘 者， 脑渐空也。 ” 说明人的记忆由脑所主， 脑髓充盛对 于认知功能发挥着重要作用。林佩琴 《类证治裁·健 忘》 指出 “人之神宅于心， 心之精依于肾， 而脑为元神 之府， 精髓之海， 实记忆所凭也” ， 明确指出了记忆与 脑的关系。 纵观历代医家， 认为健忘虽病位在脑， 但与五脏关 系密切， 在不同的历史时期侧重点不一 。《内经》 对健 忘的认识较为全面， 是后人发展的渊源。隋唐时期认 为五劳六极均可致健忘， 在脏为心肾虚衰， 在气血精津 液为精血亏虚。两宋时期认为心虚、 肾虚、 心劳、 精极、 血极、 脉极皆令人健忘， 而心虚为主要因素。同时强调 脾虚致忘， 气血生化不足， 累及于心， 脾虚意舍不精， 心 虚神功不职， 故多有心脾两虚。明清时期认为智慧生 于心肾之交， 心血涸、 肾水竭均可致健忘。但随着大量 西医涌入， 形成了肾精髓脑学说。因此， 以肾虚为主的 五脏虚损是老年健忘发生的内在机理。 2. 2 情志所伤， 痰瘀致忘 《灵枢·本神》 云 :“肝悲 哀动中则伤魂， 魂伤则狂忘不精……” “肾盛怒不止则 伤志， 志伤则喜忘其前言。 ” 记载了有关情志失调所致 的健忘。七情有助于维持人体的正常心理状态。而当 七情超过人体可承受的心理程度时， 就有可能导致健 忘的产生。如陈士铎在 《辨证录》 中 :“人有气郁不舒， 忽忽如有所失， 目前之事竟不记忆， 一如老人之善忘， 此乃肝气之滞， 非心肾之虚耗也” 。可见人体正常情 绪的宣泄主要依赖于肝之疏泄， 虽脑为髓海， 肝肾同 源， 肾精不足常伴有肝血的亏损， 或木旺克土， 五脏失 养， 清阳不升;或肝气郁结， 化生痰浊瘀血， 阻塞脉络; 或水不涵木， 肝阳上亢， 头目不清， 发为健忘。 《伤寒论》 中 “阳明病， 其人喜忘者， 必有蓄血。所 以然者， 本有久瘀血， 故令喜忘” 的记载。明确提出瘀 血可致健忘 。《石室密录》 中记述“痰气最盛， 呆气最 深” ， 认为健忘因痰致病， 痰盛而发健忘。痰瘀相关， 痰可致瘀， 瘀可致痰。痰饮积久， 阻碍气机升降， 气血 运行不畅， 则成瘀血;瘀积日久， 津液不行， 聚而为痰。 此正如唐容川 《血证论》 所说 :“痰水之壅， 瘀血使然” 。 总之 ， “痰” 与 “瘀” 的出现， 进而发展为痰瘀互结， 酿生 浊毒， 阻滞脉络脑窍， 清窍受邪所扰而失灵， 出现健忘 甚至痴呆的表现。 3 健忘的论治 现代医学对于以健忘为主诉的认知功能障碍治疗 进展不一， 目前针对 MCI 的药物治疗都基本上等同于 AD。而祖国医学对健忘的论述颇为丰富， 相较于痴 呆， 健忘发病较早， 进展相对缓慢， 需尽早干预。正所 谓 “上工治未病” 。在平补五脏虚损的基础上， 兼以化 痰开窍、 行气活血。随着现代医学研究的深入， 在继承 古代医家辨证论治的基础上， 同时将辨证和辨病论治 结合起来。 3. 1 五脏论治， 重在肝肾 肾精亏虚， 髓海不足为健 忘的基本病机， 而肝肾同源， 肾为五脏六腑之本， 肝木 尤需肾水的滋涵， 才不致上亢、 化风， 所以补肾重于养 肝， 具体用药选用滋肾为主， 常佐以平肝之品， 如天麻、 钩藤、 珍珠母之类。兼以养肝的制首乌、 枸杞子、 桑寄 生、 女贞子、 墨旱莲、 山萸肉等， 此类药补而不滞， 滋而 不腻， 且药性平和， 善收缓功。张景岳云 :“善补阴者， 必于阳中求阴， 则阴得阳升而泉源不竭” ， 所以临床上 在平补五脏的同时， 需重视补益肝肾之阴， 又不忽视温 肾助的应用。 3. 2 痰瘀同治， 行血为先 “痰不化则窍不开， 瘀不 除则神明不能自主” 。痰浊、 瘀血均是因脏腑功能失 调或衰退而产生的， 痰浊可以导致血瘀， 血瘀可以化生 痰浊， 两者可互相影响、 转化， 以致加重病情。老年健 忘患者瘀血的产生与痰浊有关。因为痰与浊阴之邪， 具黏滞、 重着之性， 留伏遏阻脉道之中， 滞涩不散影响 气血的运行， 痰阻气滞， 导致血瘀。因此在临床上化痰 开窍的同时， 需重视活血化瘀， 旨在使久留之瘀血速 去， 使脉络通畅。如川芎、 三七、 丹参、 赤芍、 水蛭、 葛 根、 土鳖等药物扩张脑动脉， 改善血液黏稠度、 改善脑 细胞的缺血缺氧状态;在行气活血的基础上兼以化痰 开窍， 临证时根据辨证， 灵活运用各类药物。 3. 3 辨证与辨病相结合 在强调辨证不失传统的同 时， 根据辨证的病理特点， 采取行之有效具有针对性的 用药加减， 才能达到事半功倍的作用， 有效的结合现代 医学检查资料， 如血脂血糖、 颈部血管 B 超、 脑血流 图、 头颅 MＲ 检查、 量表筛查等， 强调辨病的处理。健 忘也是血管性痴呆的早期病症之一。现代研究证实， 益智仁、 银杏可提供大脑机能， 增强智力， 从而对智能 减退病症其防治作用， 补益药如人参、 五味子、 刺五加、 枣仁、 茯神、 枸杞、 潼蒺藜、 益智仁等对提高人体智能有 一定作用， 在辨证的基础上亦可适当选用。 4 小结 目前全球 4680 万痴呆患者(2015 年)， 随着人口 老龄化的加速， 痴呆的发病率也迅速攀升， 预计 2030 年， 该人数将翻倍， 而且中晚期痴呆的治疗效果欠佳， 目前 MCI 被认为是痴呆干预治疗的“新靶点” 。因此 为了更好地识别认知功能障碍患者， 国内各大医院建 立了记忆门诊， 旨在对健忘为主诉的认知功能障碍患 者进行危险因素的筛查和神经心理量表的评估。然 而， 与国外相对成熟的规范化记忆门诊相比， 目前国内 记忆门诊还存在很多问题， 迫切需要建立一套完整的、 切合实际且行之有效的记忆门诊诊疗规范。 健忘为临床常见病证， 中老年人多患， 轻者生活不 便， 重者可发展为老年性痴呆， 给社会和家庭带来沉重 的负担， 因此其防治意义重大。而祖国医学对健忘的 论述颇为丰富， 中医论治方面也积累了丰富的经验， 在 延缓病程进展、 提高患者生活质量方面发挥了很大优 势， 具有重要的借鉴意义。 辽宁中医杂志 作者：董东梅 常诚 |
