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乳腺癌是女性恶性肿瘤中最常见的一种[1]，其中60%以上[2]的患者为激素受体阳性，因此内分泌疗法已成为预防乳腺癌复发转移的主要手段之一。目前内分泌治疗常用药物有他莫昔芬、托瑞米芬等抗雌激素类药及阿那曲唑、来曲唑等芳香化酶抑制剂，其作用机制主要是通过阻断机体雌激素的合成分泌从而抑制癌细胞的生长。但患者在长期接受内分泌治疗的过程中会出现不同的不良反应[3]，严重者将影响患者的生活质量和用药依从性[4]。何若苹系国医大师何任教授学术经验继承人，省级名中医，全国第五、六批名老中医药专家学术继承工作指导老师，从事中医肿瘤工作近40载，善用扶正祛邪法治疗肿瘤，对乳腺癌内分泌治疗不良反应治疗有其独到的经验，本文将从病、证、症角度进行阐述。
辨病治疗
1.认识疾病，揭示核心病机
古云：“积之成也，正气不足，而后邪气乃踞之”，何教授认为正气亏虚是癌症发病根本，正气亏虚致脏气失调，阴阳失和，气滞、痰浊、癌毒结聚而成肿瘤。因虚致病，又经手术、放化疗等重伤气阴，虽经治疗，仍有余毒流注可能，故治疗以扶正祛邪为主要原则，遵循国医大师何任抗癌所提出的“不断扶正，适时攻邪”之法。
2.辨病施治，善用专方专药
如徐灵胎在《医书全集·兰台轨范·序》所述：“欲治病者，必先识病之名，能识之名，而后求其病之所由生，知其所由生，又当辨其生之因各不同，而症状所由异，然后考其治法，一病必有主方，一方必有主药”，治病可用专方专药。针对乳腺癌，何教授沿用何任创制的“参芪苓蛇汤”。方中黄芪、党参健脾益气助后天，辅以女贞子、枸杞养阴益肾补先天；茯苓、猪苓利水渗湿兼有扶正之功；再加猫人参、白花蛇舌草、重楼清热解毒抗癌。全方合用，共奏益气养阴，解毒抗癌之功。
专方针对整体内环境，但癌肿以局部病灶为主，此时常运用专药，集中药力，将癌肿囿于局部，抑制其增殖转移。除考虑归经外，专药需结合病因、病位、病势等诸多因素。肝经布胁肋，过乳房，多选用肝经药，常用蒲公英，夏枯草药对。乳腺癌多为女性所患，女性多思善虑，肝气郁结在内，常以甘麦大枣汤养心阴，除肝热。如对侧乳房有乳腺结节、囊肿等，尤其乳腺影像报告数据系统（breast imaging reporting and data system, BI-RADS）分类已达Ⅲ类，或选择保乳术等复发恶变风险大者，何教授常酌情加用山慈菇、羊乳、炒蜂房等化痰散结、解毒抗癌之品。
辨证治疗
何教授认为辨证分型须执简驭繁，乳腺癌总于本虚标实中求之，病位主要在脾肾，常分3型。
1.气阴两虚证
神疲乏力，气短，口干，自汗或盗汗，舌苔薄脉细弦，宜益气养阴，常用参芪苓蛇汤。
2.脾胃气虚证
食少纳呆，呕泛，神疲倦怠，舌质淡苔白脉弱，宜益气健脾，常用香砂六君汤。
3.肾阴亏虚证
潮热汗出，腰背酸痛，夜寐不安，记忆力减退，耳鸣目糊，舌苔薄脉弦，宜滋阴益肾，常用六味地黄丸。
辨症治疗
辨症治疗关键在于对症基本方、药对、单味药及药量的加减应用。用药讲究对显症、隐症的区分。对于显症，常有外候，可由外及里，审因论证，辨证用药；对于隐症，需依据检查指标，明确发病机制，参照现代药理研究进展，结合中医进行微观辨证。
1.显症
1.1烘热出汗
内分泌治疗后体内雌激素的下降，导致血管收缩、植物神经功能紊乱，可出现烘热出汗、失眠多梦，多为阴虚火旺之象。常用青蒿、地骨皮、炙龟甲等清虚热药，或大剂量天冬，既能滋肾水泄相火，又能起到提高免疫抗肿瘤作用[5]。若仅汗出，可用玉屏风散、糯稻根、碧桃干、浮小麦等固护卫表。烘热汗出较甚，或乍寒乍热，属阴阳两虚，常以二仙汤调理阴阳。
1.2睡眠障碍
肾水亏虚不能上济心阴潜降心火致心神不宁，失眠难寐。常用枣仁安神汤养血安寐，或夜交藤、合欢皮解郁养血安神，或半夏秫米汤养阴安脏，若兼有大便偏干，常用柏子仁润肠通便。抑郁烦躁，可加大甘麦大枣汤用量增强养心阴之效。
1.3关节痛
雌激素减少使骨代谢呈负平衡状态，骨吸收相对增强，骨量逐步丧失，导致骨质疏松，出现关节、肌肉痛，多因肾虚不能壮骨生髓。常用桑枝、豨莶草、宣木瓜、络石藤等疏筋通络，腰酸背痛加炒杜仲、续断、桑寄生等益肾壮腰。
2.隐症
2.1癥瘕病
他莫昔芬在子宫产生类雌激素的作用可致子宫内膜增生、子宫息肉、卵巢囊肿、子宫肌瘤，甚至子宫内膜癌，多因药物伤及肾-天癸-冲任-胞宫轴，加之肝失疏泄，冲任失调所致。常用桂枝茯苓丸、消瘰丸、鳖甲、藤梨根、皂角刺散结消癥。
2.2血脂异常及脂肪肝
雌激素能够调节脂质代谢，雌激素下降使脂质代谢异常，多因脾胃失运，加之肾气失于蒸腾气化，日久水津停聚凝痰所致，防治重点在于降浊。根据现代药理学降脂机制[6]，何教授习用绞股蓝、决明子、生山楂等中药，结合病机，常加用制首乌、制黄精等滋补肝肾之品，增加枸杞子用量。
2.3心血管不良事件
抗雌激素治疗后使血脂升高，血脂升高是心血管疾病的主要风险之一，易引起冠心病、心肌梗死、脑卒中和静脉血栓等[7]。痰浊阻滞，日久成瘀，阻滞脉管，致心脉不通。若心电图示房性心动过速、阵发房颤等心律失常，常选用苦参，现代药理证明其能减慢心律、延缓传导、抗心律失常，加龙骨、牡蛎安神定悸，炙甘草可用至12g，取炙甘草汤益气复脉之意。血脂沉积形成动脉斑块，常用姜黄、三七粉化瘀降浊，伴胸闷者，以栝楼薤白半夏汤化痰宽胸，ST段改变胸痛者，以丹参饮活血蠲痛，红景天、葛根养心通络。
2.4肝功能异常
轻中度肝功能异常往往由于个体对药物的敏感性，加之抗雌激素治疗后肝内脂肪堆积可使转氨酶升高，多因药毒客脾，生湿助热，土壅木郁，由脾及肝，致肝之疏泄失司，毒邪内蕴所致。可减人参、黄芪用量，甚至停用，再酌情用茵陈、黄毛耳草、蒲公英、糯稻根、虎杖、垂盆草、淡竹叶、滑石等解毒降酶药。若转氨酶居高不退之时，何教授常将五味子打粉吞服，因其有效降酶成分主要存于核仁内部。
治疗特色
1.病证合参，缓则治本
何教授指出治疗乳腺癌，其最终目的在于预防癌症的复发转移，同时兼顾内分泌疗法的不良反应，改善患者生活质量。首先应明确疾病诊断，把握好肿瘤负荷与代谢、免疫功能，掌握疾病演变过程，明确病机转化规律。在患者病情稳定、无明显其他病证的时，运用专方专药。但不可偏废中医辨证，仍应考虑个体差异，以患者当下所急所苦进行辨证施治。辨证用方之时，不忘适时祛邪，常佐猪苓、白花蛇舌草、猫人参、重楼、三叶青等清热解毒抗癌药。
2.兼顾症状，急则治标
何教授认为内分泌不良反应大多可耐受，此时多在考虑乳腺癌全局基础上兼顾用药。然当出现一系列症状或症状较剧，成为主要矛盾时，急当治标。如患者同时存在烘热汗出，失眠多梦、腰背酸痛，可用六味地黄丸提纲挈领，标本兼顾。又如肝功能异常持续难愈，可用甘露消毒丹为主方进行治疗。
3.选方用药，先顾脾胃
何教授治病必求脾胃。虽抗癌为首要任务，然唯脾胃健运，方使药食得运，药力得助，水谷得化，精微得布。临床常及三点：诊察疾病必问脾胃，包括饮食、二便；遣方组药兼顾脾胃，常用沉香曲、炒鸡内金、生谷芽、佛手等；辨证立法不忘脾胃，问诊知其脾胃伤者，或饱胀、或疼痛，必先调脾胃，或用半夏泻心汤消痞和胃、或脘腹蠲痛汤[8]和胃止痛。待症状缓解，枢机得运，可续用参芪苓蛇汤扶正祛邪。
验案举隅
患者某，女，40岁，2015年1月31日初诊。主诉：左乳腺癌术后半年余。患者于2014年7月行左乳癌根治术。病理示：浸润性导管癌2级；免疫组化：ER (95%+) , PR (99%+）。曾化疗4次，注诺雷德4次，已服枸橼酸托瑞米芬片（法乐通）约半年。刻诊：月事已停半年，潮热盗汗，纳可，大便日行，舌淡红苔薄，脉弦。西医诊断：乳腺癌。中医诊断：乳岩，气阴两虚证。治宜益气阴祛邪浊。处方：党参20g，黄芪30g，女贞子30g，枸杞子30g，猪苓30g，茯苓30g，猫人参30g，三叶青30g，白花蛇舌草30g，杜仲10g，续断10g，炙甘草10g，淮小麦40g，浮小麦30g，大枣30g，生地黄30g，蒲公英30g，重楼9g，糯稻根30g，穞豆衣30g。14剂，日1剂，每剂2煎，每煎200mL，上下午2次温服。
二诊（2015年2月14日）：药后盗汗减少，带下，舌淡红苔薄，脉弦，原旨出入。上方去续断，加红藤30g, 28剂，服法同前。
三诊（2015年3月10日）：盗汗已瘥，烘热时有，舌淡红苔薄，脉弦，原旨出入。上方去红藤、浮小麦、穞豆衣、加炙龟甲20g、青蒿12g、地骨皮12g, 14剂，服法同前。服药3月余，烘热出汗症状明显改善，现仍服法乐通，诸症稳好，未见复发转移。
参考文献
[1]马云飞, 孙旭, 念家云, 等.乳腺癌中医证候研究进展与思考.中华中医药杂志, 2018, 33 (8) :3495-3497
[2]中国乳腺癌内分泌治疗专家共识专家组.中国乳腺癌内分泌治疗专家共识 (2015年版) .中国癌症杂志, 2015, 25 (9) :755-760
[3]薛静娴, 卞卫和.中医药干预乳腺癌内分泌治疗的不良反应概况.中华中医药杂志, 2015, 30 (2) :480-482
[4]凌培芳, 楼丽华.楼丽华治疗乳腺癌内分泌治疗不良反应经验.江西中医药大学学报, 2017, 29 (1) :20-23
[5]翁苓苓, 王璇, 丁婕妤, 等.天冬免疫调节的研究进展.现代中西医结合杂志, 2016, 25 (7) :789-792
[6]郭明, 高铸烨, 王培利, 等.中药防治血脂异常进展.世界中医药, 2013, 8 (12) :1407-1411
[7]胡艳萍.恶性肿瘤药物治疗毒副反应及处理.北京:人民卫生出版社, 2016:503-505
[8]卢祥之.国医大师何任经验良方赏析.北京:人民军医出版社, 2012:15-18
来源：中华中医药杂志 作者：叶娜妮 黄硕 李振兴 张依静 何若苹
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