老年性痴呆临床研究的第一步——诊断
中华神经科杂志 2000年第1期第33卷 论著
作者：张振馨
单位：张振馨（中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院神经科100730 ）
随着科学技术和社会经济的发展,我国人口预期寿命不断增长.数十年来实施的计划生育,有效地控制了人口出生率,使老年人在人群中所占的比例迅速上升。老年病的防治日益紧迫。近年来,为社会和家庭带来沉重的经济和精神负担的老年期痴呆,特别是阿尔茨海默病(AD)已成为全球性研究的热点。我国专业工作者和政府有关部门对此也十分关注。AD的研究已列入国家“九五”攻关课题。专业的研究队伍正在不断壮大,开始形成跨学科的系统研究的规模。
一、摸清AD真实的分布
为了保证临床研究的科学性,利用有限的资源,达到足有成效的目的,第一步要摸清AD在我国不同人群中的真实的分布幅度、广度以及时间趋势。进一步了解AD对我国老年人已经造成的危害和老百姓对该病的认识,为开展群防群治作准备。在过去20年间我国不同地区进行了许多AD的调查，但AD患病率差异很大,其中主要原因之一是调查人员和调查方法的差异。要获得有代表性的结果仍有待努力［1-3］。
二、正确诊断
临床研究的对象是病人,正确的诊断是临床和基础研究以及人群调查的前提。AD的诊断缺少客观的指标,通常有赖于临床表现和心理量表的测定,结合病程演变过程中的动态变化综合分析,又参考相关的实验室指标排除其他原因引起的痴呆而诊断［4,5］。因此，影响诊断的因素较多，诊断的难度较大。为了提高诊断的准确度，首先要提高各级医务人员对AD的认识。目前存在的问题有头痛治头,脚痛治脚，忽视人的整体观念。例如病人因脑血管病就诊时，忽视其是否存在认知障碍。在认知检查中误把筛查量表分界值当作诊断痴呆的标准。此外，医生对不同种类量表的作用、价值、局限性以及影响测验结果的因素等认识不足。因此，在临床工作中，首先要熟悉诊断标准,熟练应用现有的筛查和诊断工具,掌握诊断方法。近年来国外针对不同的临床表现,涌现了不少测试量表。我们必须结合国情和中国老人的文化背景加以选择、调整。
同时，我们必须避免忽视病史和体检的倾向。必须从病人及其家属中采集详细的病史,不能机械地根据量表检查结果给以诊断。熟悉AD和其他各种痴呆的临床表现,特别是AD的早期表现,在认知、功能、精神和行为障碍方面追查线索,不要满足于某些疾病后（如脑卒中）患者的表现,忽视在那些疾病前早已存在的认知和能力的下降。仔细地体格检查，有助于摒除内科疾病和其他疾病引起的痴呆，如果发现不能用AD解释的体征必须寻找其他原因，直至获得满意的答案。另一方面必须鉴别AD和正常老人的记忆障碍，避免诊断的泛化。
三、早期诊断
对痴呆病人和一些有认知障碍,但不足以诊断为痴呆的病人进行随访,观察其病情变化的方向和速度,使我们对该病的自然史有一全面了解。如果在6个月内认知障碍出现可以证实的恶化，则有利于明确诊断。人群调查中发现的高危病人的随访尤其需要注意病情发展,这是实现早期诊断的重要环节。因此，建立资料库，对患者从表现非痴呆认知障碍开始进行终身监护，是重要的措施［6,7］。进行各级医护人员的继续教育，特别是社区医护人员，举办学习班，病例讨论会，"痴呆" 课题研讨会,加强国际间的学术交流,是提高专业队伍的诊断水平，实现群防群治的基础。提高医务人员的素质也是正确的诊断和早期诊断的重要保证。寻找痴呆的生物学标记是十分有价值的研究领域，但是道路漫长而崎岖。目前国外比较成熟而有价值的检查是ApoE基因型的鉴定［8］。国内众多报道的结果差异甚大，有待诊断和检测方法的标准化和分子流行病学的研究。
四、早期就诊
在我们入户调查中发现很多痴呆病人的家属并不认为痴呆是一种疾病,认为痴呆是正常衰老的过程,不需要去医院,也不需要治疗。中国老百姓常把老人称之为“老小孩”，实际上是生动地描述了痴呆病人的行为障碍和正常生活能力的下降。早期诊断虽然十分重要,但是在中国的文化背景下更重要的是要提高患者的早期就诊率。只有加强卫生普及教育、打破旧观念、提高全民意识才能真正实现早期就诊和早期诊断。只有早期诊断才能在临床上发现轻度认知障碍的病人，在病情处于可逆状态下进行积极治疗，延缓病程的进展，争取时间等待新的有效的治疗方法出现。
参考文献：
［1］张振馨，洪霞，李辉，等.北京城乡55岁或以上居民简易智能状态检查测试结果的分布特征.中华神经科杂志，1999, 32：149-153.
［2］张明园,瞿光亚,王征宇,等. 痴呆和Alzheimer病的患病率研究. 中华医学杂志，1990,70:424.
［3］李格,沈渔，陈昌惠,等. 老年痴呆简易测试方法研究. 中国心理卫生杂志, 1988,2:13.
［4］Mckhann G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of Alzheimer′s disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of department of health and human service task force on Alzheimer′s disease. Neurology, 1984,34: 939-944.
［5］Kaye JA. Diagnostic challenges in dementia. Neurology,1998,51 Suppl 1: S45-S52.
［6］Buckholtz N. Background and purpose of the consortium to establish a registry for Alzheimer′s disease. Neurology, 1997,49 Suppl 3:S1.
［7］Heyman A, Fillenbaum GG. Overview: clinical sites, case material, and special studies. Neurology, 1997， 49 Suppl 3:S2-S6.
［8］Farrer LA, Gcuooles LA, Haines JL, et al. Effects of age, sex, and ethnicity on the association between apolipoprotein E genotype and Alzheimer disease. J Am Med Associ, 1997,278:1349-1355.
收稿日期：1999-11-30
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