医患沟通在治疗中有多重要？

　　新闻：第一个研讨问诊艺术的专题交流会

　　5月26日，辉瑞公司在北京就“医患如何沟通——问诊的艺术”，策划召开了我国首次“EXPRSS——如何打开ED(勃起功能障碍)话题”全国医生专题交流会。中国工程院院士郭应禄教授亲自主持了这次会议，来自澳大利亚的性健康专家罗斯金教授主讲的关于“医生的主动性”、“与患者交流”、“打破障碍——提高我们的交流技巧”等，在全国近30家医院的泌尿科和男科的专家医生中引起强烈共鸣。据了解，在医学学科中，研讨问诊艺术、交流医患之间理解沟通的技巧，这是第一个具有开创性的和人文性价值的专业会议。

　　问诊的障碍是如何发现的

　　男子健康问题不仅是个人问题，也是一个社会问题。资料显示，目前大约1/3夫妻生活的不幸是由勃起障碍带来的，城市1/3以上离婚案与夫妻性生活的不和谐有直接关系。大多数患者在医生帮助下是可以治疗的，但令人奇怪的是，到医院寻求治疗的患者却不到10%。美国的一项调查解释了可能的原因：71%的调查者认为，“医生不能理解患者可能提出的任何有关性的问题”。在我国的大部分医院，患者与医生交流的时间很短，虽然医生可以坐等患者开口，但实际上患者会因为窘迫而更需要医生主动咨询。

　　临床医学的问诊，都存在艺术性问题

　　如果说ED是沉默的疾病，问诊必须讲究艺术性的话，我国其它可以坦白直叙的疾病实际上则更需要思考问诊艺术的问题。长期以来，由于种种原因中国的医生与患者的沟通和理解困难，患者并没有得到应有的尊重，医生则缺少倾听的姿态。患者常常反映，当被医生三言两语打发走时，医生的眼皮都没抬过，几乎连自己是男是女都不知道。

　　有专家认为，问诊不够也是目前误诊的重要原因之一。有这样一件事。一小孩因感染住进一家著名大医院，服用各种昂贵的抗菌素之后，病情不但不见好转，生命反而走向濒危。画家父亲为了让孩子临终度过一段安宁的日子，把他转入一家区级保健机构，在这里仅仅给与点滴维生素和葡萄糖支持治疗。结果出乎意料，孩子居然病情好转、身体康复。后来这家机构的一名医生偶然来到这个小孩家，才发现他家养了很多动物，这种环境因素是他的病根。

　　对这种并不少见的情况，专家戏称为“用高射炮打蚊子。”那么沟通和理解的障碍是怎样产生的？问诊的艺术在医学治疗中作用有多大？为此记者专门与专家进行了探讨。

　　访谈：医生的语言在疾病诊治过程中至关重要

　　记者：医生与患者的交流和沟通，这种问诊的艺术在所有医学实践中和疾病的控制中是不是很重要？

　　洪昭光(全国心血管病防治科研领导小组副组长、原卫生部心血管病专家咨委会副主任、北京安贞医院干部保健老年心内科教授)：我们来这样看问题。现在医疗上的纠纷比较多，对医生的褒贬也很多，成为社会的热点，这一点是可以理解的，因为健康已经跃居大众关注的首要问题。

　　研究表明：人的自然寿命是120岁。0至60岁是生命第一春天，播种耕耘、辛勤劳作，61至120岁是生命第二春天，金色收获、温馨从容。正常的生命过程是健康七八九，百岁不是梦。而当前的情况呢？许多人30多岁动脉硬化，40多岁冠心病，50多岁脑卒中，小学生肥胖、高血压，中学生脂肪肝、动脉硬化，儿童得了成人病，青年患了老年病。提前患病、提前衰老、提前残废、提前死亡，成了社会普遍现象。

　　当前，心脑血管病、糖尿病等慢性病的发病率日益增高，而发病年龄则越来越早，原因固然很多，但高科技信息时代的心理高压力，机遇与挑战并存，发展与危机同在，使人心情、行为浮躁，交感神经兴奋，而自我保健意识又缺乏，形成一种“阴虚阳亢”状态肯定是其主要原因。统计表明：近20年来，我国医疗费用开支增长28倍，远远超过国民经济及居民实际收入增长水平。

　　吴阶平教授讲过：医生应当医德高尚、医术精湛和艺术服务。也就是说：医生不但要有责任心、同情心和爱心，还要有渊博的知识、丰富的经验、敏锐的眼光和果断的决心，同时还要有丰厚的人文知识、良好的语言艺术，善于理解病人的语言、心情和痛苦。当然，病人也要反过来理解医生的语言、心情和难处。医学和物理、化学不一样，医学是自然科学和人文科学、社会科学的综合。医生高超的语言能力能给病人增加一种信心、希望和力量，表现在使病人的全身免疫能力、代偿能力、康复能力和各系统协调能力大大增强，往往能收到神奇的效果。

　　吴阶平教授还讲过这样一个故事：30年代，有两个人同时得了化脓性腹膜炎，一个是50多岁的小老头，一个是强壮的30多岁的车夫，由于当时没有特效药，这种病是要死人的，但结果是小老头活了，车夫死了，原来小老头有信心、顽强与疾病斗争，而死了的车夫是因为老是愁眉苦脸、心情压抑。现在对于肿瘤的治疗也存在这样的问题。有人一诊断为癌症就几乎被吓死，而有的人，医生认为只能活一年，却活了10多年，成了抗癌明星。

　　2500年以前医学之父希波克拉底就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。希波克拉底还讲过：“病人的本能，就是病人的医生，而医生是帮助本能的。”这句话的精辟之处在于他用极简练的语言讲出了疾病、医生和自然康复的本质。

　　历史的经验是很有启示的，高血压的研究、防治和流行百年史就是一部生动的教科书。1896年血压计的发明，开始了对高血压的现代研究。百年来，新观念层出不穷，新药物琳琅满目，科学家的研究已深入到基因分子水平，但是人类并没有战胜高血压，相反高血压则由世纪初的不常见病，演化成世纪末的大流行，罹患人数超过6亿。强烈的反差的原因很简单，预防为主讲了半个世纪，只是讲在嘴上、写在纸上、挂在墙上，而没有真正落实在行动上。人类在理论上战胜了高血压，而高血压却在实践中打败了人类，许多有效的健康知识没有被医生所利用和宣教，停留在书本上。

　　记者：您的意思是医生的问诊水平实际上还包括将知识传授给他的病人？

　　洪昭光：新世纪需要新观念。医生可分三级，态度可分五等。

　　一级，就病论病，见病开药，头痛医头、脚痛医脚，只治病不治人；二级，治疗时能分析病因，解释病情，进行心理咨询和调整，治病同时关注控制相关危险因素，治疗病还减少复发，治得是病人；三级：不但能治病人而且能进行健康教育，使健康人不变成亚健康人，使亚健康人不变成早期病人，早期病人不变成晚期病人，使整个人群疾病发病率下降，死亡率下降，健康水平提高。

　　医生的态度可分为五等：甲等是对病人如亲人，满怀亲情，病人感到亲切，舒心；乙等是把病人当熟人，满腔热情，详细解释，病人感到满意，放心；丙等是把病人当病人，一片同情，病人感到友善认真，安心；丁等是把病人当路人，冷冷淡淡，不阴不阳，少言寡语，病人感到失望，寒心；戊等是把病人不当人，医生居高临下，盛气凌人，训斥病人，看病反添病，伤心。

　　新世纪呼唤三级甲等医生，呼唤具有人文素质的医生。

　　医学是技术也是艺术

　　记者：我们经常听到患者有这样的反映，看病时与医生的交流简单得让人受不了，“哪儿不好”问完之后就低头开药。您认为应该怎样问诊？

　　洪昭光：医生问诊的艺术除了讲究态度的温和以外，还要善于把握宏观态势、给与恰当引导，在病人滔滔不绝时应避免鸡毛蒜皮的小事干扰关键问题的挖掘，病人说得过多要及时把谈话引回正题，说得过少要启发引导他讲，这就要求医生既要态度好又要运用科学的知识，逻辑的思维。

　　记者：听说国外医学生问诊的艺术也是必修课，国内教学是否一样？

　　洪昭光：国外在教学中不但要学习问诊的艺术，而且演讲也是必修课，医生不但应该会看病，还要会教学、还要会做科研。我们的医学教育，人文的东西很少。不仅如此，在过去医学生的仪表风度都有要求，因为这也有暗示作用。如果一位医生衣冠不整、胡子拉碴，检查病人时东张西望、东拉西扯，病人一定感到把自己的健康和生命交到这种人手里是十分危险的。如果医生仪表庄重、态度和蔼，语言亲切、检查认真，那么病人一定会对医生产生信赖和信心。

　　医学不仅是一种技术，而且是一种艺术，不仅是职业，而且是事业，是一种崇高的使命，大学50多门课程很少是人文科学的。通过临床实践，我发现，2500多年前医学之父就把语言放在第一位，也就是问诊、教育，是很有道理的。

　　记者：问诊的确有很大的作用，那么在误诊的情况下，有多少是与问诊不当有关？

　　洪昭光：很多久治不愈的病，其背后的问题很多。比如有个孩子咳啊、喘哪，最后才发现是气管异物，开始X光也照不出来，因为异物是塑料纽扣，最后还是家长说到这些才找出原因。这就是问诊的问题。一位高烧不退的病人，用什么高级抗生素也不好，最后出现血红蛋白尿，病人深昏迷，后来才知道病人刚从非洲回来，是非洲的疟疾，本来治疗是极简单和有效的，不应导致死亡的。

　　对于一个医生来讲，望触叩听是必有的程序。越是有经验的医生就越是重视问诊、望诊，问诊是基础，然后才是物理检查，但是由于现在器械设备多了，问半天还不如做器械检查，而问诊不值钱，挂号费很低。现在竟然有些医生是一句话也不问的，这种情况出现的原因是机制性的。

　　记者：国外为什么在临床能够重视问诊？

　　洪昭光：在国外，很重视问诊，很重视健康教育，因为他们的医疗保险是这样：一年的保险费用是固定的，哪个医生的教育做得好，预防有效，被保险者发病少，人们投保的费用就可以拿出一部分奖励给医生，这样不但人们可以减少遭受疾病痛苦的折磨，同时医疗费用也可以大大减少，这是科学的保险机制的巨大作用。而在我国这方面的研究很欠缺。

　　举一个例子，消防队员的工资、奖金如果与灭火次数挂钩，那么越着火，消防队越忙，得的奖金越多，他们当然是希望到处着火，反过来他们的收入如果与不着火的情况挂钩，着了火就扣工资奖金，他们就会注意进行安全管理，尽量减少火患。这是深层次问题。

　　40年代没有冠造，怀特博士就凭问诊与体检，他的冠心病稳定性心绞痛诊断正确率与尸检对照在92%以上，他是美国心脏学会奠基人，心脏病学之父，多位总统的保健医。但是在我国问诊现在行不通，挂号费很低，检查手段那么多，如果仅凭问诊就进行诊断，医生的工资奖金从哪里来，这是医疗费用结构上的问题，医生知道问诊的重要性但不愿去实践。在国外医生的费用比较高，而药的费用和检查的费用的限度都是有规定的，中国的情况是人的费用低而检查的费用高，医生的知识不值钱，化验的仪器值钱，机器比人值钱。

　　21世纪需要大智慧

　　记者：问诊在诊断过程中的作用到底有多大？

　　洪昭光：最重要，是第一条。只有医生知识的价值和医生交给病人知识的价值被肯定，才能真正推动健康事业，降低医疗费用。比如健康生活方式能够大大降低心脑血管疾病的发病率和死亡率，美国深深认识到这一点，投入数百到上千亿美元使人均寿命延长一年，而健康教育使人均寿命延长十年之多。

　　怀特教授早在20年代提倡的“简简单单的世上最好的运动——步行，只要掌握好三、五、七，就能使糖尿病减少42%，老人冠心病住院率减少73%，死亡率减少69%，所以大力推广健康教育。我国每年国民医疗卫生的开支是4000多亿元，健康生活方式可以使慢性病总体下降一半，而如果慢性病占医疗开支一半的话，我国每年就可以节省1000多亿元的开支。

　　所以医生讲究问诊的艺术、加深与患者的沟通、注重健康教育，从小里说患者自己可以少受罪、子女少受累，从大里说国家还节省了医药费。所有的医生都变成大医，人群健康水平就提高了。(记者 郭小景)

2001.06.04