医疗，体制不顺　百姓遭罪

宋岳

　　要问老百姓现在最怕什么，答案多半要数怕得病。生病看医生，要花很多钱，小病少则几百多则几千，大病几万怕都顶不住，其他如挂号之类的小难处就更不用提了。

　　为什么现在人们谈起看病来会觉得特别难？医疗服务质量虽然有了一些改善，但仍不尽如人意。记者在采访时听到，人们对某些医务人员的议论：小医生看病开药拿回扣，老大夫手术拿红包；护士什么也不干，外地护工全包了。虽然有些片面，但可以看出患者对一些医疗服务的不满意。

　　患者：感觉像两个字“挠挠”

　　家住北京市知春里的张先生是一家杂志社的编辑，去年国庆前夕，他岳母突患急病，腿疼得不能动，于是去了海淀区某医院骨科门诊。先是拍片、抽血、化验、做CT，因为下了班，又给挂加急费30元，也没查出什么病来。大夫只是说很严重，可能是骨髓结核等症，必须住院观察。于是张先生交了5000元押金，办了住院手续。

　　当天下午，张先生没找到大夫，说是住院大夫只是上午查房，于是又去找了主任医师曾大夫，曾大夫来了非常不高兴，连说“怎么了，怎么了”，让病人站起来，站直了，抬腿，压一压，病人疼得根本站不起来，大夫还翻过来掉过去地折腾，曾大夫又说：“你这腿没事，谁让你住院的？”然后说，已经到下午了，明天再说吧。张先生只好带着岳母住了院，请了护工，又把在门诊做过的所有检查重新又做了一遍。第二天曾大夫说先观察，做做牵引。做牵引的又是个生手，一上来就把病人拉得特别疼，又扭了腰。实际上后来确定不是腰椎间盘突出，可能是腰肌拉伤，这样越作牵引越疼。

　　住了两天，病人说实在不想再住了，因为住院也没人管没人问，做牵引又受不了，疼得直掉眼泪。张先生于是去办理出院手续，院方说下午不办出院手续，明早再来吧。第二天办手续时，张先生发现药费单上有开塞路等药，可病人根本没有用过任何药物，牵引是三次开成了五次。张先生问化验费为什么这么高时，护士长说，住进来的病人都这样。这次看病共花了3000多元，出院时连个初步诊断也没有。

　　病人本来看病前还可以站着，出院后却站不起来了。只好抬着又去了一家大医院。张先生共挂了三次号，每天早上三点半去，看了三个教授级的骨科专家，一个说可能是椎间管缩小，一个说可能是腰椎肌结核，另一个专家说“这根本就不是我们的事，根本没病不用看！”再问，专家就叫下一位了。做检查时又把在上一家医院做过的各种检查重新做了一遍，说他们医院做的我们不认。又把病人从一楼抬到二楼，来回折腾做检查。张先生实在没办法，只好再去查查有没有风湿，风湿科大夫说先住院观察一下。住到第七天，经过几次专家会诊，还是没有确诊，只好又接出院。

　　从这家大医院出来，诊断结果是腰肌腱损伤，医生建议一是卧床休养；二是适当地涂一些外敷药物。当时张先生就想到了马三立说的那个相声“挠挠”：一个人身上痒在路边买了个祖传秘方，回去打开一层又一层，最里面是两个字：挠挠。张先生说，这次看病共花了5000多元钱，老太太受了那么多折磨和刺激，什么病也没检查出来，结果就像是买了两个字：挠挠。

　　因咽部肿瘤住院做手术的刘女士是一位参加大病统筹的工人，刚转到北京一家大医院(大病统筹定点医院)时，刘女士就遇到两次多收费。

　　第一次开了药她不知道多收了费，因为自己也不知道这药价到底是多少，第二次再开同样的药，发现药价少了，后来听说医院有个审计室，他们给查了一下，还说她为什么不早来找，现在过去一个月了，再调她的病历特费劲。这次化验单收费也是，一样的化验上回是54元，这回是108元，正好多一倍钱，后来又找到审计室，这才改回来，退了钱。

　　因为这两件事，她心里特别别扭，“这医院是怎么回事，乱收费”。这样的事有几次，病人对这个医院就特别反感，对这个医院有看法，“为什么不少收费，老是多收费”？但是医院不怕，你不是有病吗，有病就得来找我。

　　老医生：为病人做事不难，有个心就行了

　　原北京市宣武中医医院外宾门诊副主任医师、现嘉事堂骡马市店中医专家诊所主任冯杰大夫认为，现在的病人其实没有太多的奢求，只要稍微为他做点事，他就感激得不得了，就挺满足的，因为现在的服务态度普遍不好。一个捐献骨髓给别人的人曾经说了一句话：“我没有做什么事情，只是给了我一个帮助别人的机会。”冯主任说：“医生这个职业每天在给你很多机会帮助人，如果是干别的工作，可能还没有这种机会。”

　　“刚做实习大夫时，我受老大夫们潜移默化的影响，那些老大夫们对病人都像对自己的家人一样。”待病人如亲人，她说，这句话说起来很简单，真正做到这一点很不容易。现在呢，医务人员对待病人普遍都冷漠得很，有的医务人员甚至认为现在都是什么年代了，还讲这些医德医风。

　　过去医务界有一句话叫“自己千难百难，不叫病人为难”。现在有些大夫视病人的生命安危不顾，“病人这边疼得不得了直打滚儿，那边就是熟视无睹。”冯大夫对此深恶痛绝。她说现在医疗界很多人似乎都麻木了，习惯于呲病人，训病人，把病人当作一种物品来对待，而不是一个活生生的人。如果躺在那儿的是自己的父母兄妹，可能就是另一种态度了。

　　说起过去，冯主任十分感慨：“我刚参加工作时，护士真是给病人洗脚，剪指甲，洗头，倒便盆，都特别小心，好多事以前都给病人想得非常周到，现在这些脏活累话都由护工来代替。过去大夫那种责任心，确实影响了一代一代的人，但是现在这种精神没有往下传。”至于服务态度的问题，她认为，为病人做的很多琐碎的事其实不是很难，只要有这个心就够了。

　　年轻医生：医生不值钱

　　冯主任认为，医务界的服务一是技术水平要提高，如果技术水平不好，光是微笑服务，而作不好手术，治不好病，那有什么用。真正完美的服务是医术和医德的结合。医生里有很多水平高尚的人，这种优良传统应该一代一代往下传。医疗服务整体水平的提高，一是依赖于制度的不断改进；另外，对这种高尚的医德要多鼓励。社会要尊重医务人员提倡和赞扬这种风气。医生这个职业很辛苦，好多医务人员干了一辈子，有的甚至不让子女再从事医生工作。

　　一位基层医院的医务人员认为，一方面是社会上对医生待遇不公平；另一方面，医务人员服务态度不好，造成了老百姓对医生的偏见。说医务人员不是白衣天使了，老百姓认为医生看病就是小大夫看病拿回扣，老大夫收红包。一些年轻大夫上班看着手机，做着生意，跟药厂挂着钩。不少大夫都跑到药厂当医药代表，做医药代表的有很多博士，因为有优厚的待遇吸引他们，因为医生不值钱，所以跑去卖药了。如果医生从自己的本职工作中得到很优厚的回报，他付出的劳动，社会给他一个很公平的待遇，他也不可能做这种事。而且医生的工作性质很难评定，医疗质量特别高的大夫应该比医术平平的医生待遇高吧，可事实不是这样，有的医生卖药卖得多，收入也多。医术高的大夫反而收入少。

　　医疗行业是一种特殊服务行业，服务的对象是人体本身，而人的生命是世界上最宝贵的。这位医生说，“医务界的事儿，这么多年了，一会儿说整顿医疗秩序，好像拿医生当作一个整顿的对象，好多事儿都没有落到实处，要看到需要改善医生待遇的地方，药厂为了促销，派医药代表到医院来，私下跟大夫挂钩，今天开阿莫西林全是阿莫西林，哪个提钱多开哪个。每月拿回扣的钱要比奖金高得多，这叫‘暗扣’。‘明扣’是走账面，集团采购都是打‘明扣’，‘暗扣’是直接跟医生私下达成的交易。老百姓发现不了，因为百姓不知道药价究竟是多少，也不知道这个药是否真需要，是否是合理用药。”

　　“如果医生的待遇在整个社会中处于中下层的话，医生的工作是干不好的。而且真正为病人服务好的医务人员在医院里也未必得到多高的待遇。”冯大夫说。退给病人2000元的红包，医院奖励给大夫10元钱，还宣布了一下。制度定的就是这样：退一个红包，奖励十块钱。总之，一方面社会上对医务人员有很多意见，另一方面，医务人员对社会、对领导、对制度又有很多不满。

　　专家：出路在于改革体制

　　长期以来，我国把医疗事业作为福利事业，造成医务人员待遇普遍偏低，挂号看多重的病多轻的病都收一样的钱，医务人员有点像在从事慈善事业，所以医院维持生存就靠卖药。而实际上医疗费的浪费非常大。医疗质量低劣，医生给病人乱开药，病人一点辙都没有，能10块钱看好的病，要开好几百。病人往往认为小医院看不好病，即使是小病也要挂个专家号、主任号，才放心。近几年药店特别火爆，就是因为病人觉得药店能够少花钱，多办事。

　　卫生部卫生经济研究所所长蔡仁华先生在接受记者采访时说，“我国现行医疗制度有一大缺陷，是社区医疗服务严重滞后。”

　　从医疗体制的角度来说，社区医疗服务体系有一个特点是，社区医生实际上是每个病人的保健医生，而且这种医患关系是连续的、长期的，就像世界卫生组织所说的：病人和医生是居民健康的合作生产者。假如说一个社区里有5000个居民，3个社区医生，他对每个人的病史都有记录，这种记录是对社区居民的健康状况作长期的全面的观察。社区医生应该是全科医生，“全科”也是专科，是综合的专科，专在常见病、多发病的综合防治上。社区里的医患关系是一种紧密的、长期的合作关系。我们在这方面是长期滞后，改革开放以后，意识到这个问题，正在加快建立社区医疗综合服务体系。

　　社区医疗还有一个功能，那就是社区医生能成为医疗费用的“守门人”，他是既帮助患者也帮助政府控制医疗费用的第一道闸门。现在“病人选医生”，因为医患双方信息不对称，病人只是知道自己有病，不舒服。进不进医院是病人自己做主；进到医院里，该做什么检查，该做什么治疗，选哪个科，哪位医生，往往做不了主。那么社区医生就可以帮助病人准确地选择医院和医生，还可以帮助病人控制医疗费用。哪些费用是必要的，哪些费用是不必要的；哪些检查是应该做的，哪些检查是不需要做的。而现在的体制造成大病小病都到大医院，大医院被大量常见病门诊拖累着，老百姓又不相信社区医生，白增很多麻烦。现在各地正在大力发展社区医疗服务体系，医患关系将会有所改善。

　　对于医院和医生卖药的问题，蔡仁华先生说，“从根本上说，还是体制机制问题，而不是医生个人的问题。主要是补偿机制没解决。”

　　国家规定药品批零差价率是15%以上，多年来医疗服务的劳动价值未能充分体现，实行“以药补医”的机制，一个处方出去，100元钱的药，医院就可以得15元钱。如果医生为病人着想，10元钱的药就能治好病，那医院就只能得1.5元钱，这里面有一个利益协调的问题。如果开一个处方不管药贵还是药贱，都有处方费，而且这个处方费是与医生的劳动挂钩，并不是跟药价挂钩，那医生的行为就会比较规范。承认医生的处方劳动是技术性的、有风险的劳动，对处方劳动给予补偿，比如增设一种处方费，它反映的是医生的医术，是医生劳动的付出。同时还承担着安全用药的风险，药不能乱开的，要考虑疗效，达到预期目的，还要尽可能避免毒副作用和药物反应。这种风险责任要有利益补偿，而处方费就是一种补偿形式，这样医生在开处方时，就不是考虑开多少药能得多少差价利益。医生应该考虑对症的问题，而不是药价的问题，是对“症”下药而不是对“价”下药。我们现在这种关系没有理顺，就难免有许多扭曲现象。

　　这种利益补偿一般有两种方式，一种是药厂直接给医院补偿，医院帮药厂销售药品取得批零差价，批零差价本来是正常的商品流通现象，但是过高的批零差价达15-20%，带有补偿的含义，医生的处方劳动的补偿和药价直接挂钩，这是个误区。批零差价应当只是对医院的药品销售活动的补偿，而不应当是对医生知识、技术和医疗服务劳动的简单化的补偿。

　　另一种补偿是间接补偿，药厂赚了钱通过纳税的形式上缴财政，再由财政补偿给医院，或者通过社会保险支付医疗服务包括处方劳动的费用，这应该是公立医院获得补偿的比较科学合理的方式。

　　现在的问题是医生的劳动跟药价挂钩，医生愿意多开药，开价格高的、批零差价大的药，形成一种“机制现象”，就不单单是个人的品德问题，而是体制的问题，体制改革就刻不容缓了。

2001.04.26