卵巢肿瘤蒂扭转超声图像特征与鉴别诊断
中华超声影像学杂志 1998年第6期第7卷 临床研究
作者：李国杰 李玉兰 江峰 张正荣 盛天明 郑青山
单位：241001 芜湖， 皖南医学院附属弋矶山医院(李国杰、 江峰、 张正荣、 盛天明、 郑青山)； 安徽医科大学附属医院(李玉兰)
关键词：卵巢肿瘤；蒂扭转；声像图特征
摘 要 为研究超声对卵巢肿瘤蒂扭转诊断的临床价值， 最终寻找出一些超声诊断规律， 对85例经手术和病理证实的卵巢肿瘤蒂扭转患者临床资料和声像图表现进行分析。 结果发现小于20岁组、 20～40岁组与大于40岁组比较， 分别有高度显著性差异(P值＜0.01)或显著性差异(P值＜0.05)。 所有患者超声图像有如下共同特征： ①患侧卵巢消失， 盆腔及下腹部发现异常包块； ②包块多位于腹正中线及子宫前方或在盆底； ③包块中等大小(平均9.1 cm)， 以囊性及混合性多见； ④包块中彩色血流减少或消失； ⑤患侧探头触痛试验阳性， 部分病例可伴有子宫直肠陷凹积液。 超声诊断符合率为85%(72/85)。 这些特征为本病及时诊断以及与不同的盆腔包块鉴别诊断提供了可靠的依据。
Ultrasonic Imaging Characteristics and Differential Diagnosis of Twisted Ovarian Tumor Li Guojie, Li Yulan, Jiang Feng, et al. Yijishan Hospital, Wannan Medical College, Wuhu 241001
Abstract To evaluate the clinical value of B-mode ultrasonography in the diagnosis of twisted ovarian tumor and find out some ultrasonographic diagnostic criteria, methods to examine acute abdominal pain with pelvic cavity emphasized. In comparision with more than 40 years old groups and other different groups, the differences were significant at incidence (P＜0.01 & P＜0.05). The ultrasonographic features were as follow: ① Ovary of the affected side disappeared. Sonographic examination displayed an abnormal pelvic or low abdominal masses; ②The masses were usually at the midline of abdomen, anterior to the uterus or at the base of pelves; ③The masses were medium sized (mean diameter: 9.1 cm), cystic and mixed masses were common; ④Echoes of CDFI in the masses were decreased or disappeared; ⑤Presence of tenderness when probe was pressed on the affected side in some cases, fluid accumulation of uterine-rectal cul-de-sac. The coincidence rate of ultrasonography was 85% (72/85). It is suggested that B-mode ultrasonography provides valuable information for the early diagnosis of twisted ovarian tumor and differential diagnosis of pelvic masses.
Key words ovarian tumor twisted pedicle imaging characteristics
卵巢肿瘤蒂扭转是妇科急腹症之一［1～3］， 既往诊断主要依靠病史及临床表现， 对其及时准确地诊断往往比较困难， 时常与其它急腹症相混淆。 近年来国内有关超声对其研究的报道极少［2］。 为探讨其发生率、 成因以及超声对本病的诊断价值及其规律， 本文就我院经手术病理证实的85例卵巢肿瘤蒂扭转的临床资料及超声图像特征进行报道， 旨在与其它盆腔包块鉴别以提高诊断率。
资 料 与 方 法
一、 临床资料
1985年6月～1997年7月间我院妇产科受治卵巢肿瘤472例， 其中经手术和病理证实卵巢肿瘤蒂扭转85例， 后者年龄12～69岁， 平均34.2岁。 患者均有下腹疼痛， 妇科门诊初检有下腹部包块， 其中16例在院外以“阑尾脓肿”和“肠梗阻”转入我院。 腹痛就诊的最短时间为8小时， 最长时间为3天。 疼痛的性质与程度从剧烈腹痛到间歇性隐痛不等。 其临床表现与蒂扭转程度、 圈数、 年龄大小及个体反应敏感度等因素有关， 54例伴有恶心呕吐， 2例出现休克。
二、 检查仪器
Aloka 256、 280、 620、 680型线阵或凸阵实时超声显像仪， 美国惠普公司Sonos-2000型彩色多普勒血流显像仪， 探头频率3.5～7.5MHz。
三、 检查方法
除采用实时超声检查急腹症时所采取的措施和做法［1，4］外， 还重点常规充盈膀胱， 以暴露子宫底为宜。 于耻骨联合上到脐下作上下横向扫查， 然后作正中纵向扫查。 扫查时特别要注意子宫直肠陷凹、 两侧附件区、 子宫前底上方及两侧髂窝等处。
结 果
超声检查均发现盆腔有异常肿块， 直径6～20 cm， 平均9.1 cm。 位于腹正中线及盆底者44例(52%)， 子宫右前上方或左前上方41例(48%)， 子宫直肠陷凹积液55例(65%)。 不同年龄组卵巢肿瘤患者发生肿瘤蒂扭转比较见表1。 卵巢肿瘤蒂扭转超声图像表现与术后及病理诊断见表2。 诊断符合率为85%(72/85)。
表1 不同年龄组卵巢肿瘤
患者发生肿瘤蒂扭转比较
| 年龄(岁) |
卵巢肿瘤(例) |
肿瘤蒂扭转(例) |
发生率(%) |
| ＜20 |
37 |
13 |
35.14 |
| 20～40 |
205 |
44 |
21.46 |
| ＞40 |
230 |
28 |
12.17**△ |
注 与＜20组比较， **P值＜0.01；
与20～40岁比较， △ P值＜0.05
统计方法： 卡方检验(χ2检验)， 例(%)
表2 85例卵巢肿瘤蒂扭转
病理类型与超声图像表现
| 病理类型 |
例数 |
超声图像表现 |
| 浆液性囊 腺 瘤 |
19 |
囊性肿块， 圆形或椭圆形， 直径6～10 cm， 壁光整较薄， 内有细而均匀的分隔带或多房状 |
| 粘液性囊 腺 瘤 |
9 |
多为圆形囊性肿块， 壁光整较厚， 直径8～14 cm， 内有粗细不均网状分隔， 或多房状， 其间夹有较密或稀疏点状回声 |
| 畸 胎 瘤 |
37 |
囊实混合性肿块，以囊性为主，圆形或椭圆形，直径6～20 cm， 边缘光整， 轮廓清晰， 内部回声因结构不同而表现各异 |
| 颗粒细胞 瘤 |
6 |
实囊混合性肿块，以实性为主，呈圆形或肾形，大小10～16 cm， 有包膜， 内部结构杂乱， 疏松含有退行性小囊 |
| 囊肿伴出 血 |
14 |
圆形或椭圆形囊性肿块， 大小6～18 cm， 边界清晰， 壁薄光滑整齐， 内呈无回声区， 偶见细小回声， 后方有增强效应 |
讨 论
一、 卵巢肿瘤蒂扭转发生率与成因
卵巢肿瘤蒂扭转在妇科急症中占有重要地位， 可发生于任何年龄的妇女［5］， 但本文以年青妇女多见， 可能与这类患者活动度大有关。 其发生率为67.71%(57/85)， 接近于文献报道的70%［3］。 并发现40岁以下的两组与＞40岁组比较， 均有高度显著性差异(P值＜0.01)或显著性差异(P值＜0.05)。 造成卵巢肿瘤蒂扭转的原因， 大多数学者［2，3，6，7］认为可有以下几个方面： 其一， 肿瘤蒂长， 活动度大的中等大小、 重心偏一侧(如囊性畸胎瘤)的囊肿多见。 其二， 囊性和混合良性肿瘤易扭转， 这可能与生长缓慢、 病程较长、 包膜完整、 囊壁光滑、 不向毗邻组织浸润有关； 而卵巢恶性肿瘤不易扭转， 这与肿瘤生长迅速、 病程较短、 包膜破裂、 与周围组织、 器官粘连或浸润有关。 其三， 发生蒂扭转的原因可能与患者体位的突然改变以及肿瘤的位置在妊娠期或产褥期随子宫位置的升降而改变有关。 其四， 也可能与腹压急剧变化， 肠管蠕动亢进有关。 上述原因在本文病例中也得到证实。
二、 超声对卵巢肿瘤蒂扭转的诊断价值
一旦卵巢肿瘤蒂发生急性扭转后， 首先是蒂内静脉回流受阻， 瘤内高度充血以致出血， 肿瘤迅速增大， 继而循环中断， 动脉受阻， 瘤组织发生坏死或梗塞。 肿瘤的颜色变为紫黑色， 周围腹膜发生炎性反应［7］。 若扭转发生圈数少， 扭转力度小， 则疼痛较轻， 有时扭转也能自然恢复， 疼痛亦随之缓解。 Helvie MA等认为： 若是一位年青女性患者出现急性或亚急性下腹部疼痛， 伴有恶心、 呕吐甚至休克， 体检时可触及盆腔腹正中线有较大肿块， 有压痛、 反跳痛， 首先应想到卵巢肿瘤蒂扭转诊断可能性。 尽管如此， 临床上仍有相当一部分患者不能及时明确诊断［4］。 然而， 本组患者超声检查发现声像图有如下特征： ①患者患侧卵巢消失， 盆腔及下腹部出现异常包块(图1)； ②包块多位于腹正中线及子宫前方， 或在盆底(图2)； ③包块中等大小(平均9.1 cm)， 以囊性及实液混合性包块多见， 边界清晰， 瘤壁光滑(图3)； ④彩色超声显示包块内血流减少或消失(由于本文85例未全部作CDFI检查， 故未做统计学分析)； ⑤患侧包块区域探头检查触痛试验阳性， 可伴有子宫直肠陷凹积液(图4)。 以上几点说明超声检查对卵巢肿瘤蒂扭转及时诊断有一定的临床价值。
三、 与极易混淆的盆腔包块鉴别要点
典型病例参照上述图像特征及临床特点， 就可作出卵巢肿瘤蒂扭转的诊断， 作为超声医师为减少误诊提高诊断率， 掌握以下极易与卵巢肿瘤蒂扭转混淆的盆腔包块相鉴别的要点很有必要。
1. 子宫浆膜下肌瘤蒂扭转： 带蒂的子宫浆膜下肌瘤也可发生扭转， 但超声上肌瘤回声与子宫体回声基本一致， 呈实质性改变， 有明显衰减。 仔细探测可发现有蒂与宫体相连。 再者， 双侧卵巢依旧存在可帮助诊断。
2. 阑尾脓肿： 声像图特征取决于炎性过程和脓肿形态， 从小范围的实性包块到较大的混合性包块。 形态及轮廓均不规则， 边界模糊， 脓液可被肠袢包裹， 内部回声非均质伴气体或粪石声影可与来自附件的肿块相鉴别［8］。
3. 宫外孕： 尽管盆腔有包块， 但以实液混合性为主， 包块很少超过腹中线， 一般无完整的壁或边缘不清晰。 子宫增大、 饱满， 宫腔内回声增多， 子宫直肠陷凹内可见积血等， 加上临床上有停经史、 阴道不规则出血、 HCG阳性的特点， 一般不难诊断［6］。
4. 盆腔腹膜囊肿： 此种囊肿多在外科或妇科手术后发生。 由于感染粘连， 常在肠管、 大网膜、 乙状结肠壁及内生殖器官形成包裹性积液［9］。 声像图表现囊壁不完整， 形态极不规则， 其内可有多条分隔带， 部分区域夹杂有肠管蠕动存在， 其大小取决于粘连程度。 患者常在术后不久出现腹胀、 腹痛及大便次数改变可协助诊断。
总之， 超声显像是诊断卵巢肿瘤蒂扭转简便有效首选的方法， 一旦超声检查时发现了患者患侧卵巢消失， 盆腔有完整光滑的混合性包块， 加上彩色血流减少或消失， 子宫直肠陷凹有游离的积液， 患侧探头检查触痛阳性， 要考虑卵巢肿瘤蒂扭转之存在。
参 考 文 献
1 李国杰， 陈雨石. 实时超声检查急腹痛324例分析. 皖南医学院学报， 1996， 15(2)∶117-119.
2 乐桂蓉， 张青萍. 卵巢肿瘤蒂扭转B型超声诊断的评价. 中国超声医学杂志， 1991， 7(2)∶112-113.
3 Helvie MA, Silver TM. Ovarian Torsion: Sonographic Evalution. J Clin Ultrasound, 1989， 17(5)∶327-332.
4 李国杰， 张正荣， 张轶清. 妇科盆腔肿块超声误诊漏诊原因分析. 皖南医学院学报， 1996， 15(4)∶316-318.
5 Gaspi B, Galim PB, Weissman A, et al. The engorged fallopian tube: a new sonographic sign for adnexal torsion. J Clin Ultrasound, 1995, 23(8)∶505-507.
6 Skolnick ML. Guide to the ultrasound examination of the abdomen. Pittsburgh: Springer-Verlag New York Inc. 1986∶147-178.
7 王淑贞. 中国医学百科全书——妇科科学. 上海： 上海科学技术出版社， 1987∶94-108.
8 Coady DJ, Snyder JR, Subramanyam B. Appendiceal abscess in pregnancy: diagnosis by ultrasound. J Clin Ultrasound, 1986, 14(1)∶70-71.
9 吴钟瑜. 实用妇产科超声诊断学(修订版). 天津： 天津科技翻译出版公司出版社， 1995∶341-347.
图1 右侧卵巢畸胎瘤蒂扭转， 患者患侧卵巢消失， 盆腔出现异常包块， 位于正中线子宫前上方
2 右侧卵巢囊肿伴出血蒂扭转， 包块位于盆底左侧
3 右侧卵巢囊肿蒂扭转， 包块中等大小， 边界清晰瘤壁光整
4 右侧卵巢畸胎瘤蒂扭转， 包块周围炎性反应， 子宫直肠陷凹积液
(收稿 1997-12-05 修回 1998-06-03)
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