幼年型粒单核细胞白血病研究进展

　　国外医学输血及血液学分册2000年第23卷第3期

天津，中国医学科学院中国协和医科大学血液研究所 血液病医院（300020）

郝长来（综述） 钱林生（审校）

　　 摘　要　幼年型粒单核细胞白血病（JMML）是一种兼有骨髓增生异常综合征（MDS）和骨髓增殖性疾病（MPD）特征的疾病。该病多发生于4岁以下儿童，以白细胞增多、血小板减少、肝脾肿大、皮肤浸润、HbF增高和Ph染色体阴性为特征；约10%～25%与多发性神经纤维瘤Ⅰ型有关，多见的细胞遗传学改变为单体7，细胞培养表现为粒单系祖细胞（CFU-GM）自发性生长，此乃重要的诊断条件，特别要除外病毒感染性疾病；JMML的生存异质性很大，除非高危病人，一般不选择强化疗或骨髓移植，而给予6-巯基嘌呤（6-MP）、6-硫鸟嘌呤（6-TG）、维甲酸或支持治疗。

　　 关键词：幼年型粒单核细胞白血病　细胞遗传学　诊断　治疗

　　幼年型粒单核细胞白血病（JMML）是一种少见的儿童慢性髓系白血病，自1953年Cooke^[1]首先以幼年型慢性粒细胞白血病（JCML）的名称报告此病以来，近几年在其命名、细胞遗传学、诊断和治疗等方面有较多进展。

　　1 分类和命名

　　1974年Smith等^[3]把儿童慢性粒细胞白血病分为三种类型：①成人型，②家族型，③幼年型。儿童骨髓增殖性疾病（MPD）的分类未能统一，JCML是兼有骨髓增生异常综合征（MDS）和MPD特征的疾病。在不同的报告中，具有上述特征的患儿分别称为JCML或单体7综合征或慢性粒单核白血病（CMML）等。1995年Passmore等^[5]提出儿童MDS改良FAB分类方案：①JCML：特点为4岁以下，有慢性粒单核细胞白血病（CMML）形态，HbF＞10%，染色体检查无单体7。②婴幼儿单体7综合征：特点为4岁以下，染色体检查有单体7，兼有骨髓增生异常。③4岁以上，包括有单体7改变者，均按FAB标准分类。因为，单体7综合征在临床表现、生物学特性等方面与JCML无差别，所以，有些作者对将单体7综合征作为儿童MDS独特类型持有异议。1994年FAB^[7]将慢性髓系白血病分为5种类型：慢性粒细胞白血病，不典型慢性髓系白血病（aCML），CMML，慢性中性粒细胞白血病（CNL）和幼年型慢性粒细胞白血病（JCML）。主要是对前三种类型鉴别诊断作了补充。1995年Hasle等^[8]采用上述FAB标准对18例儿童原诊为CMML的病例进行分类，发现只有5例可区分为aCML和CMML，认为对儿童CMML采用上述标准进一步分类只能增加混乱，价值不大。FAB关于慢性髓系白血病的分型方案更适用于成人。

　　1996年国际儿童粒单核细胞白血病工作组建议将CMML，JCML，单体7综合征统一命名为JMML，这一名称提供了更准确的恶性髓系疾病的描述，排除了与Ph阳性CML混淆的可能，这一名称得到了广泛接受。

　　2 细胞遗传学和生物学特征

　　2.1 染色体

　　JMML在诊断时6%～24%有单体7，1997年Niemeyer等^[6]报告110例JMML，有63例（64.3%）核型正常，25例（25.5%）有单体7，10例有单体7以外的核型异常，包括t(1；13)，t(7；12)，t(7；20)，+13，+21，+8，+21等，25例单体7中有5例同时存在附加异常。核型正常者，当疾病进展时可获得单体7，同时发现单体7患儿在年龄、性别、肝脾肿大、淋巴结、皮肤浸润和伴多发性神经纤维瘤Ⅰ型表现上与正常核型者均无区别，且具有相似的生物学特征。

　　2.2 多发性神经纤维瘤Ⅰ型（NF1）基因

　　NF1是一种常染色体显性遗传病^[9]，NF1儿童明显增加发展成恶性髓系疾病的危险，包括粒单核细胞白血病，急性髓系白血病。NF1基因位于17q11.2，1990年被克隆，编码信号蛋白神经纤维素（neurofibromin）。其功能是降解Ras-GTP为无活性的Ras-GDP，NF1基因在不成熟髓细胞中作为肿瘤抑制基因，通过影响Ras-GTP负性调节造血生长，这一假说从儿童伴NF1的白血病髓细胞生化及培养研究中和从单卵小鼠获得的无活性NF1基因细胞中Ras-GTP水平增高得到证实。约15%的JMML患儿伴有NF1，有15%无NF1证据而有NF1基因突变。有人用亚致死量照射小鼠重新组成NF1缺陷造血干细胞，发展成与JMML相似的骨髓增生异常。1996年Darry等^[11]检查11例儿童NF1患者的骨髓细胞和恶性髓系疾病的NF1等位基因发现6例NF1等位基因缺失。NF1基因的丢失使细胞内的Ras信号传导途径激活，从而导致NF1患儿发展成白血病。

　　2.3 Ras基因

　　Ras基因是一种原癌基因，Ras基因的突变使Ras信号传导途径激活，是肿瘤发生的机制之一。异常克隆的形成和Ras途径的失调是白血病形成的两个不同阶段，Ras途径激活是JMML形成的前提条件。约50%JMML有通过Ras或NF1突变使Ras信号途径激活的证据。有人^[12]通过等位基因限制性分析在36例不伴NF1的JMML中发现5例NRas,1例KRas突变发生在第一个编码外显子，且红系细胞带有同粒系细胞一样的Ras改变。

　　2.4 p53基因

　　p53基因是抑癌基因，p53基因突变与60%的癌症发病有关。Drorit等^[13]用杂合性丢失单链结构多态性异二倍体顺序分析研究NF1和p53基因，结果在JMML诊断时NF1基因第31外显子有种系突变，在疾病进展时有野生型p53等位基因第6外显子的丢失，而未发现NF1等位基因丢失。说明在JMML肿瘤形成和进展中，NF1和p53是关联的，有人在12例NF1中发现7例有p53基因突变，为肿瘤形成的多步打击模型提供了例证。

　　2.5 细胞培养

　　多数实验研究显示^[14]，在缺乏外源性造血因子情况下，粒单系祖细胞（CFU-GM）可大量自发生长，而正常造血祖细胞生长受抑，并且这种自发生长表现为对粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）具有选择性，抗GM-CSF抗体可选择性的抑制JMML克隆的生长，而其他生长因子抗体不能抑制其克隆生长。这种自发生长不是由于GM-CSF浓度增加所致，而是由于祖细胞对GM-CSF的敏感性增加所引起的。这种自发克隆生长很少见于其他MPD和Ph⁺CML及正常人。故细胞培养GM克隆自发性生长对JMML诊断起重要作用。

　　3 临床表现和诊断

　　3.1 临床表现

　　超过95%的患儿在诊断时年龄小于4岁，其中60%发生在2岁之前。男性多于女性，男:女=1.4～2.5:1。最常见的表现是发热、不适、咳嗽、腹胀。扁桃体炎、支气管炎、肺部感染常见。最主要的是骨髓增殖性疾病的表现，肝、脾、淋巴结肿大。皮肤损害是常见且重要的特征，见于半数以上的患儿，表现为斑丘疹（常见于面部），黄色瘤，牛奶咖啡斑，对激素治疗无反应。

　　3.2 实验室检查

　　血象：Hb轻中度减低，Plt减少，半数在50×10⁹/L以下，WBC增多，2/3患儿在50×10⁹/L以上，少数患儿（＜10%）大于100×10⁹/L。单核细胞增多，外周血出现幼粒细胞和幼红细胞，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞可增多但不似Ph⁺CML明显。

　　骨髓：粒系增生，可见病态造血，红系病态造血少见，巨核细胞减少，单核系占5%～10%。骨髓病理在部分患儿可见纤维增生，但较Ph⁺CML少见。

　　JMML患儿表现HbF增多，2/3患儿HbF＞10%，HbA₂减低。免疫球蛋白呈多克隆增加，血清溶菌酶增加，中性粒细胞碱性磷酸酶减低、正常或增加，不能提供诊断依据。

　　3.3 诊断标准

　　1992年欧洲儿科肿瘤组制订标准^[2]如下：①白细胞增多伴单核细胞增多（＞450/μl）；②外周血中有不成熟髓系细胞；③骨髓原始细胞＜25%；④除-7外骨髓中无明确的染色体异常；⑤除外病毒感染（巨细胞病毒、风疹病毒、EB病毒等）。但随着分子生物学的发展，除-7外还可出现其他染色体异常，另外在疾病初期可同时存在病毒感染。

　　1997年国际JMML协作组制订标准^[16]：（1）临床特征：①肝脾肿大，②淋巴结肿大③苍白，④发热，⑤皮肤损害。（2）最低实验室标准（满足全部3个条件）：①Ph^-或bcr/abl^-，②外周血单核细胞计数＞1×10⁹/L，③骨髓原始细胞＜20%。（3）为明确诊断要求的标准：①HbF随年龄增加，②外周血涂片可见髓系幼稚细胞③WBC＞10×10⁹/L，④克隆性异常（包括单体7），⑤体外培养髓系细胞对GM-CSF高度敏感。此标准目前得到广泛认可。

　　3.4 鉴别诊断

　　JMML缺乏特异性的指标，需要除外其他疾病，特别是良性疾病。

　　3.4.1 病毒感染^[16]与JMML临床特征相似，且亦可表现为GM-CSF高度敏感，易于混淆。最主要的区别在于：JMML被证实为恶性造血祖细胞的克隆起源，克隆特性指染色体异常，原癌基因的激活（如Ras），抑癌基因的突变（如p53）。缺乏克隆性标记时除外病毒感染是困难的，在所有疑为JMML的患儿中，认真寻找感染原因是必要的。治疗预后对鉴别诊断亦可提供帮助。

　　3.4.2 郎罕氏细胞组织细胞增生症^[2]可表现为白细胞增多，单核细胞增多，肝脾肿大，皮肤损害。与JMML特征性的鉴别是在骨髓、脾、皮肤等组织中发现S-100⁺的郎罕氏细胞。

　　其他还需要除外类白血病反应，原发性骨髓纤维化等。

　　4 病程和预后

　　JMML预后差，多数生存期低于2年，但其病程存在异质性，约1/3患儿不管是否治疗，均表现为进展迅速，脏器肿大，恶病质，骨髓衰竭而在数月内早期死亡；1/3的患儿不经治疗可获得临床部分改善，甚至血细胞计数完全正常，生存期达2年或以上，文献中报道最长达9年。提示预后好的因素有^[6]：①年龄＜2岁者生存期长，特别是小于1岁者生存期明显长；②HbF＞10%；③Plt＞40×10⁹/L；④缺乏克隆性遗传学异常者。而外周血原始细胞和幼红细胞多者预后差。

　　5 治疗

　　到目前为止，JMML尚无满意的治疗方法。

　　5.1 化疗

　　多数作者报道应用强化疗（似AML方案），6-MP+强的松，6-MP+皮下注射阿糖胞苷等方案治疗JMML均未获得完全缓解（CR）。生存期平均8个月。1997年Arico等^[4]综合文献中171例JMML，非强化治疗的50例中，14例（28%）存活1～307月（中位数9月）；接受强化疗者30例中，3例分别存活32，36和120月。通过生存曲线比较分析，强化疗组并不优于非强化疗组，甚至不优于无化疗组。1997年Niemeyer等^[6]报告110例JMML中强化疗用于31%非骨髓移植患儿，结果，强化疗组与非强化疗组生存相似，而2例长生存者未用任何化疗。

　　5.2 维甲酸

　　1994年Castleberry等^[19]描述了13-顺式维甲酸对10例JMML的临床和实验室功效。结果，2例CR，3例部分缓解，1例微效，余4例病情进展加重。其中1例CR达83个月，2例病情稳定36个月和37个月。但这一结果有待进一步证实。首先，其临床反应仅限于白细胞增多的下降，不包括细胞减少的纠正。另外，JMML部分患儿不经治疗可以有长时间的病情稳定，病例少不能肯定维甲酸的效果。

　　5.3 干扰素（IFN-α）

　　干扰素成功地用于治疗CML，促使研究者应用于JMML，但由于样本量小，临床特征的不均一性和前期治疗史的复杂性，难于确定疗效。Maybee等^[20]对10例初治JMML应用大剂量IFN表现为过多毒性，而疾病控制方面无改善。

　　5.4 干细胞移植

　　目前，骨髓移植（BMT）是唯一明确能改善JMML预后的治疗方法^[4]。接受HLA匹配的家族供者骨髓患儿的预计生存期明显好于接受无关供者或不匹配供者骨髓的移植患儿。在HLA相合的相关供者用马利兰和其他细胞毒药物组成的预处理方案比包括全身照射在内的预处理方案更能提供一个无病生存的最大可能。很高的早期复发率是是治疗成功的主要障碍，早期复发率17%～58%，中位复发时间是移植后3个月^[18]。

　　Niemeyer等^[6]报道110例JMML，38例行异基因骨髓移植，中位生存期8.5月（0.3～112月），10年生存可能是0.39；非移植组72例，10年生存可能是0.06，BMT组明显优于非BMT组。1998年有人报告7例JMML造血干细胞移植，应用相关或无关供者的骨髓或脐血，全部植活，5例3个月内复发，2例存活缓解分别为23个月和30个月。

　　目前，干细胞移植提供了JMML长生存的唯一选择，但移植前化疗，维甲酸的作用，预处理类型，干细胞来源，GVHD在减少复发中的作用，GVHD的预防等都需要进一步研究。

　　6 参考文献

　　1 Cooke JV.J Pediatr,1953,42:537

　　2 J L Hess,Mary M Zutter,Robert P,et al.Am J Clin Pathol,1996,105:238

　　3 Smith KL,Johnson W.Cancer,1974,34:670

　　4 Arico M,Biondi A,Pui C.Blood,1997,90:479

　　5 Passmore SJ,Hann IM,Stiller CA,et al.Blood,1995;85:1742

　　6 Niemeyer CM,Arico M,Basso G,et al.Blood,1997,89:3534

　　7 Bennett JM,Catovsky D,Daniel MT,et al.Br J Haematol,1994,87:746

　　8 Hasle H,Kerndrup G.Br J Haematol,1995,89:428

　　9 Hasle H,Arico M,Basso G,et al.Leukemia,1999,13:376

　　10 Sumio K,Hiroko S,Ken-Ichiro F,et al.Int J Hematol,1998,68:53

　　11 Darryl KM,Melvin H,Freedman KS,et al.Blood,1996,88:4314

　　12 Flotho C,Valcamonica S,Mach-Pascual S,et al.Leukemia,1999,13:32

　　13 Drorit L,Smadar A,Lan JC,et al.Cancer,1997,80:2013

　　14 Nonukuni S,Kenichi K,Susumu I,et al.Exp Hematol,1996,24:116

　　15 Nobukuni S,Kenichi K,Tsukasa H,et al.Blood,1998,91:4065

　　16 Niemeyer CM,Fenu S,Hasle H,et al.Blood,1998,91:365

　　17 Mijovic A,Mufti GJ.Blood Rev,1998,12:73

　　18 Macmillan ML,Davies SM,Orchard PJ,et al.Br J Haematol,1998,103:552

　　19 Castleberry RP,Emanuel PD,Zuckerman KS,et al.N Engl J Med,1994,331:1680

　　20 Maybee D,Dubow Krischer J,Buchnan G,et al.Proc Am Soc Clin oncol,1992,1:285