急性白血病免疫分型中的少见类型多系表达及“裸型”分析
临床血液学杂志 1999年第6期第12卷 论著
作者：方美云 沈悌 李秀荣 武永吉
单位：方美云大连医科大学附属第一医院血液科 大连，116011； 沈悌，李秀荣，武永吉 中国医学科学院、中国协和医科大学北京协和医院北京，100730
关键词：白血病，急性；免疫分型；多系表达；“裸细胞”型
摘要 目的：研究急性白血病(AL)细胞抗原表达特征及临床意义。方法：选用14～16种单克隆抗体，采用免疫荧光的方法，对96例AL患者进行免疫分型。结果：9例为多系表达，即同时表达三系以上的抗原(急性髓细胞白血病-AML 7例，急性淋巴细胞白血病-ALL 2例)，AML中多系表达发生率为10.8%，ALL中为6.5%。“裸细胞”型的发生率AML中7.7%，ALL中6.4%。结论：呈多系表达的AML多为M5型，CD14高表达，P-170高表达，CR率低；ALL则发生于复发的病人。
A Analysis of Uncommon Subtypes of Multilineage Expression and Null Cell in Acute Leukemia by Immunophenotyping
Fang Meiyun,Shen Ti,Li Xiurong,et al
The Department of Hematology,First Affiliated Hospital,Dalian Medical University,Dalian 116011
The Department of Hematology,Beijing Union Medical College Hospital,Beijing 100730
Abstract Objective:To study antigen expression characteristic of acute leukemia immunophenotype and clinic significance.Method:96 patients with AL were investigated with MoAb and immunofluorescence.Result:9 cases were characteristic of multilineage expression,namely more than three lineage antigen expression simultaneously (AML 9 cases,ALL 2 cases).The incidence in AML was 10.8%,in ALL was 6.5%.The incidence of “null cell” type was 7.7% in AML,and 6.4% in ALL.Conclusion:AML multilineage expression was related with M5,it had a characteristic of higher expression of CD14 and P170 and lower CR rate.In ALL it occurred with relapsed patients.
Key words Leukemia,Acute Immunophenotype Multilineage expression “Null cell” type
急性白血病免疫分型不但可以识别白血病细胞的系列来源，以及所处的分化阶段，而且某些抗原表达及亚型与预后有密切的关系。这对治疗方案的选择及预后的判断都有指导意义。多系表达及“裸细胞”型是急性白血病免疫分型中的少见类型，尤其是多系表达国内外的报道很少，本文对此类型的表达特征及意义作简要分析。
1 病例和方法
1.1 病例来源 96例AL患者均符合FAB诊断标准。大部分病例来自于北京协和医院住院及门诊患者，少部分来自于外院。AML 65例，初治52例，非初治13例；ALL 31例，初治24例，非初治7例。
1.2 标本 取肝素抗凝骨髓或外周血，标本中原始、幼稚细胞比例≥70%。
1.3 实验方法 采用直接和间接免疫荧光的方法，所选择的单抗有CD13、CD33、CD14-FITC、CD15-FITC、CD3-FITC、CD7-FITC、CD19、CD20-FITC、CD22-FITC、CD10-FITC、HLA-DR-FITC、CD34-FITC、MRK16，部分病例还加用CD61，兔抗鼠IgG-FITC为二抗、鼠IgG1-FITC作为阴性对照。上述抗体除MRK 16外，均购自美国Coulter公司和丹麦Dako公司，MRK 16由日本Tsuruo教授赠送。用作P170测定的阴性及阳性对照(耐药/敏感)细胞株KB/KBV200购自中国医学科学院药物研究所。
1.4 判断标准 表面标记检测≥阴性对照20%为阳性，P170≥阴性对照细胞株10%阳性。所有患者均接受标准诱导化疗，两个疗程后评价疗效。AML患者-M3除外，采用柔红霉素及阿糖胞苷(DA)或三尖杉酯碱及阿糖胞苷(HA)方案，M3患者选用全反式维甲酸诱导缓解；ALL患者采用长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺、强的松(VDCP)或VDCP加左旋门冬酰胺酶(VDCPL)方案。
1.5 统计学处理 采用卡方检验。
2 结果
2.1 免疫表型的表达特征 可将96例AL分为下述三种类型：①系列专一性表达；②交叉表达；③“裸细胞”型。各类型比例见表1。
表1 AL的免疫表型分类
| 表达特征 |
AML(59例) |
ALL(31例) |
| n值 |
% |
n值 |
% |
| 系列专一性 |
44 |
67.7 |
25 |
80.6 |
| 交叉表达 |
16 |
24.6 |
4 |
12.9 |
| “裸型” |
5 |
7.7 |
2 |
6.4 |
交叉表达中多系表达9例，占总病例数9.4%，AML 7例，ALL 2例。
2.2 多系表达与FAB亚型及病期的关系 7例AML中5例M5，1例M4，1例M3，2例ALL中都是L2型，见表2。AML全为初治病例，ALL都是复发患者。
2.3 抗原表达的特点 9例均为3系抗原同时表达，髓系/B系/T系4例，粒-单系/B系/巨核系5例，AML中CD14表达率达100%，CD34、P-170分别为14.3%(1/7)，75%(3/4)。ALL中CD34、P-170表达率分别为0，100%。详见表2。
表2 多系表达抗原分布表
| 序
号 |
性
别 |
年
龄 |
诊
断 |
CD13 |
CD33 |
CD14 |
CD15 |
CD7 |
CD3 |
CD22 |
CD19 |
CD10 |
CD20 |
CD34 |
HLA-DR |
P170 |
CD61 |
CD2 |
| 1 |
女 |
16 |
M3 |
0.59 |
0.65 |
0.45 |
0.68 |
0.05 |
0.10 |
0.61 |
0 |
0.14 |
0.03 |
0 |
0 |
0 |
0.37 |
N |
| 2 |
男 |
37 |
M4 |
0.58 |
0.77 |
0.48 |
0.04 |
0.47 |
0.25 |
0 |
0.25 |
0 |
0 |
0.01 |
0.41 |
N |
N |
N |
| 3 |
男 |
68 |
M5 |
0.78 |
0.51 |
0.56 |
0.45 |
0.49 |
0 |
0.51 |
0.49 |
0.68 |
0.68 |
0.25 |
0.33 |
0.57 |
N |
N |
| 4 |
男 |
53 |
M5 |
0.21 |
0.07 |
0.54 |
0.74 |
0.24 |
0 |
0.09 |
0.15 |
0.45 |
0.45 |
0.01 |
0.62 |
0.24 |
0.62 |
N |
| 5 |
男 |
32 |
M5 |
0.63 |
0.90 |
0.56 |
0.03 |
0.03 |
0.07 |
0 |
0.60 |
0.64 |
0.04 |
0.01 |
0.78 |
0.75 |
0.30 |
N |
| 6 |
男 |
30 |
M5 |
0.85 |
0.91 |
0.71 |
0.79 |
0.05 |
0.03 |
0 |
0.82 |
0.48 |
0.02 |
0 |
0 |
N |
0.85 |
N |
| 7 |
男 |
60 |
M5 |
0.64 |
0.47 |
0.36 |
0.70 |
0 |
0 |
0 |
0.47 |
0 |
0 |
0 |
0.56 |
N |
0.40 |
N |
| 8 |
男 |
30 |
L2 |
0.32 |
0.27 |
0.02 |
0.09 |
0.01 |
0.52 |
0.35 |
0.27 |
0 |
0 |
0.01 |
0.02 |
0.48 |
N |
0.67 |
| 9 |
男 |
30 |
L2 |
0.29 |
0.30 |
0.04 |
0.19 |
0.17 |
0.47 |
0.03 |
0.28 |
0.06 |
0.04 |
0.02 |
0.05 |
0.35 |
N |
N |
1.00=100%，N：未检测
上述患者骨髓中幼稚细胞比例为0.80～0.97，平均为0.89，因此多系抗原表达可以除外其它细胞系列的“污染”。
2.4 与预后的关系 9例仅1例M3缓解，AML中缓解率为14.3%，ALL2例系复发患者均未缓解。
2.5 “裸细胞”型 共7例，都是初治患者。AML中5例，M2 4例，M5 1例。表达CD34、HLA-DR两例，余3例对我们常规所选14种单抗均无反应，CR 2例，放弃治疗1例，2例NR；2例ALL都是L2型，均表达CD34、HLA-DR抗原，1例NR，1例失随访。
3 讨论
多系表达是AL免疫分型中的一种少见的特殊类型，指三系或三系以上抗原同时表达。国内陈珊珊〔1〕在总结228例AL时发现，1.6% AML和2.4% ALL可同时表达三系抗原(T系、B系、髓系)，慢粒急变期则有5.9%，但对其表达特征未作详细分析。本研究中7例AML患者，都未经过治疗，形态学显示细胞比较单一，但又难以归类，诊断为M5型的患者其形态类似于组织细胞。因此本组多系表达的患者不同于既往形态学诊断的全髓白血病，后者在形态上有多系累及的特征，而本文患者中则无。如例2形态曾疑为M3型 ，染色体检查无t(15；17)，免疫表型示CD13，CD14，CD15抗原均表达，同时CD7，CD3，CD19也表达，因其表达CD14及HLA-DR，不符合M3的一般规律。因此应考虑为AML-M4或M5伴T系及B系抗原表达较为合适。同时该患者的组织化学也表现为一少见现象：氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色强阳性：α-酊酸萘酚酯酶染色强阳性，对NaF不敏感；酯酶双染色，在同一细胞以单核系棕红色阳性反应为主，同时也呈粒系蓝色弱阳性反应，阳性率达100%。因此该患者白血病细胞同时具有粒系及单核细胞的特征，应诊断为M4型较合适。两例ALL，均为复发患者，复发前免疫表型为系列专一性抗原表达，复发后抗原表达复杂化，除仍表达T系抗原外，还表达髓系、B系抗原，虽然多系抗原表达，但HLA-DR仍为阴性，依然符合T系ALL的一般规律。本组呈多系表达的AL有如下特点：①AML中与FAB-M5亚型密切相关；②AML中CD14、P170高表达，分别为100%和75%，常伴有CD61抗原表达；③CR率低：7例仅1例缓解，缓解率为14.3%；④ALL中多系表达与复发相关。根据上述特点，作者建议对这一类型患者，在治疗上应采取更强有力的化疗方案，最好淋、髓系兼顾。确切分型要综合形态学、细胞化学、细胞遗传学的检查结果。
发生多系抗原表达的原因，有两种可能：①同一细胞表达多系抗原：从表2中可以看出，粒单系抗原阳性率70%～90%，与其它系列抗原的阳性率之和都超过100%，推测至少部分细胞同时表达多系抗原；更确切的结果需做三标记的抗体检测。这种现象可能与抗原表达的调控异常有关。②同时存在多系列的细胞：对多系表达国外学者曾有报道，Suciu等〔2〕用免疫表型、染色体检查的方法证实了AML可累及多系列，检测中没有包括淋系，他们发现AML常累及红系、巨核系。Keinanen〔3〕用同样的方法检测9例AML，发现7例同时累及红系及巨核系。这种现象的发生据认为是白血病病变发生在多能干细胞水平，病变的细胞除具有自我更新的能力外，还有向各系列分化的能力。
Ferrare等〔4〕对417例AML患者进行免疫分型，仅表达HLA-DR者占4%，与本组“裸细胞”型发生率结果一致。AML中出现“裸细胞”型推测与以下因素有关：①白血病细胞处于更为原始的阶段，因部分“裸型”有CD34、HLA-DR的表达；②分化抗原表达调控的异常，致使系列相关性抗原没有表达；③所谓“裸型”是对本组髓系单抗无反应，但却可能对其他髓系单抗有反应。Bernier〔5〕提出借助于免疫分型可使98%～99%的患者得到分型。本文结果显然低于此值。因此在单抗选择上有必要选用敏感性更高的胞浆抗体，如：cCD13、cCD22、cCD3等，使这一类病人的分型更趋明确。
对于正常淋巴细胞，按其表达特征可以分为三类：T淋巴细胞、B淋巴细胞、裸细胞。所谓裸细胞是指不具有T或B标记，其中包括NK细胞，K细胞等〔6〕，因此在ALL中，“裸细胞”型可能为NK细胞或K细胞来源的白血病。NK细胞可以表达CD16、CD56等抗原，故为使“裸型”患者的分型明确，需要增加选择上述单抗，将对这类患者的治疗及预后大有裨益。
参考文献
1 陈珊珊，薛文韬，张海帆，等.成人急性白血病免疫表型的特点.中华血液学杂志，1994，15：466～468
2 Sucin S,Zeller W,Weh HJ,et al.Immunophenotype of mitiotic cell with clonal chromosome abnormalities demonstrating multilineage involvement in acute myeloid leukemia.Cancer Genet Cytogenet,1993,70:1～5
3 Keinanen M,Griffin JD,Bloomfield CD,et al.Clonal chromosomal abnormalities showing multiple-cell-lineage involvement in acute myeloid leukemia.N Eng J Med,1988,318:1153～1158
4 Ferrare F,Vecehio LD.Clinical relevance of acute mixed-lineage leukemia.Leuk Lymph 1993,12:11～19
5 Bernier M,Massy M,Deleeun N,et al.Immunological definition of scute minimally differentiated myeloid leukemia (M0) and acute undifferentiated leukemia (AUL).Leuk Lymph 1995,18(Suppl 1):13～17
6 郑武飞主编.医学免疫学.北京：人民卫生出版社，1989.87～88
(1999-04-21 收稿 1999-08-24 修回)
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