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128例急性白血病患儿输血治疗与复发的关系

128例急性白血病患儿输血治疗与复发的关系

中华儿科杂志 1999年第11期第0卷 论著摘要

作者:贾苍松 罗春华 汪志凌

单位:610041 成都,华西医科大学附属第二医院

  输血是小儿白血病的重要支持治疗手段。随着输血医学及免疫学的发展,输血与肿瘤预后的关系受到们越来越多的关注。现就我科1988~1994年间收治的128例急性白血病患儿的资料进行回顾性总结,探讨输注异体全血(简称输血)与白血病首次复发之间的关系。

  临床资料:1.病例:128例白血病均经骨髓细胞学及组织化学染色,部分病例进行免疫学和染色体检查,根据1986年和1993年全国小儿急性白血病诊疗建议制定的标准确诊为急性白血病。其中急性淋巴细胞白血病(简称急淋,ALL)108例,高危急淋(HR-ALL)49例,标危急淋(SR-ALL)59例;男66例,女42例;年龄最小8个月,最大16岁,平均年龄8岁5个月。急性非淋巴细胞白血病(简称急非淋ANLL)20例,男17例,女3例;年龄最小2岁8个月,最大13岁,平均年龄7岁5个月。

  2.化疗方案及治疗结果:HR-ALL采用CODPL(环磷酰胺、长春新碱、柔红霉素、泼尼松、左旋门冬酰胺酶)或VDLD(长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、地塞米松)方案进行诱导治疗。完全缓解(CR)后用CAT(环磷酰胺、阿糖胞苷、6-硫代鸟嘌呤)或EA(依托泊甙、阿糖胞苷)方案进行巩固治疗,三联鞘注及HD-MTX(大剂量氨甲喋呤)预防髓外白血病,6MP(6-硫基嘌呤)和MTX维持治疗及VDLD或EA方案进行强化治疗。SR-ALL采用CODP(环磷酰胺、长春新碱、柔红霉素、泼尼松)或COAP(环磷酰胺、长春新碱、阿糖胞苷、泼尼松)方案进行诱导治疗,巩固治疗及其它程序性治疗基本同HR-ALL。ANLL诱导治疗采用DA(柔红霉素、阿糖胞苷)或HA(三尖杉脂碱、阿糖胞苷)方案,巩固治疗及维持治疗采用EA、DA或HD-Ara-c(大剂量阿糖胞苷)等方案轮替进行。ALL患儿第1次完全缓解(CR1)率为95.3%,达到CR1时间平均38.9天,其中HR-ALL CR1率91.7%,CR1时间36.4天;SR-ALL CR1率98.3%,CR1时间为41天。ANLL CR1率95%,CR1时间为49天,在我院坚持规律治疗3年以上且资料完整的病例纳入本研究统计范围。

  3.输血治疗:白血病治疗过程中Hb<70 g/L者进行输血,每次10~15 ml/kg,所有病例均接受过全血输注或脐血输注,平均每例997 ml。白血病患儿每公斤体重平均输血总量(简称输血量)和平均每例输血次数(简称输血次数)以CR1后第1次复发[包括骨髓和(或)中枢神经系统、睾丸浸润]时为止进行计算。

  4.复发组与未复发组输血情况:ALL 108例中复发51例(47%)。其中HR-ALL 49例中复发24例(49%),平均年龄7岁6个月,男17例,女7例;未复发25例,平均年龄5岁1个月,男17例,女8例。两组年龄比较差异有非常显著性(t=3.18,P<0.01),性别比较差异无显著性(χ2=0.5,P>0.25)。SR-ALL 59例中复发27例(46%),平均年龄4岁7个月,男17例,女10例;未复发32例,平均年龄5岁2个月,男17例,女15例。两组年龄比较差异无显著性(t=0.89,P>0.05),性别比较差异无显著性(χ2=0.58,P>0.25)。ANLL 20例中复发9例(45%),平均年龄8岁9个月,男6例,女3例,未复发11例,平均年龄7岁8个月,男7例,女4例。白血病患儿输血情况见表1。

表1 急性白血病复发组与未复发组的输血次数和输血量(±s)

组别 例数 输血次数 P值 输血量(ml/kg) P值
SR-ALL
复发组 27 5.9±3.7 <0.01 79±64 <0.01
未复发组 32 3.4±2.1 43±29
HR-ALL
复发组 24 5.6±3.4 >0.05 64±47 >0.05
未复发组 25 4.3±3.2 53±42
ANLL
复发组 9 11.0±6.9 <0.01 128±100 <0.01
未复发组 11 4.5±3.0 48±26

  讨论:1.输血和白血病复发的关系:大多数实验研究结果认为异体血输注引起受血者免疫发生抑制,是器官移植存活状况改善的原因[1,2]。已有较多研究表明输血有促进肿瘤生长、转移、复发及手术后感染增加的危险[2-4],其机理与输血导致受血者自然杀伤细胞数目减少、活性降低,CD4/CD8下降等免疫抑制因素有关。从表1可以看出,在SR-ALL和ANLL患儿中,复发组输血量较多,与未复发组比较,差异有非常显著性(t分别为2.86和5.01,P<0.01);从输血次数看,SR-ALL复发组与未复发组比较,差异有非常显著性(t=3.25,P<0.01),ANLL复发组与未复发组比较,差异有非常显著性(t=2.82,P<0.01)。结果提示异体全血输注可能是导致白血病复发的因素之一,输血次数和输血量与白血病复发有关。HR-ALL复发组与未复发组的输血次数和输血量,经检验均无显著性(t分别为1.34和0.86,P>0.05)。可能与其病情重,危险因素较多有关,虽然两组年龄比较,差异有高度显著性,但年龄、性别对于白血病复发患儿的预后意义,目前尚存在不同解释[5],我们将增加病例数继续随访总结。

  2.血液制品种类与肿瘤复发:国外作者将全血与红细胞制品输注进行了较多研究,结果表明,接受≤3单位只含红细胞血的患者,癌的复发率和5年存活率与未输血患者是相同的,即使只接受1单位全血的患者也比接受1单位红细胞血的患者预后差,输全血与较早复发和死亡之间显著相关[3]。由于前些年我们开展成分输血不足和血液制品供应有限,本组128例白血病均接受过全血输注,共复发60例,其中ALL复发率达47%,高出文献报道的30%~35%的复发率[6],提示我们应当对输注全血引起高度警惕。同时发现80年代末期患儿治疗药物剂量偏低,可能也与复发率较高有关。

  综上所述,我们建议在给白血病患儿输血支持治疗时应注意:(1)严格掌握输血指征,尽量减少不必要输血,可输可不输者坚持不输,可多输可少输者坚持少输;(2)尽量避免全血输注,病情确需输血时应输成分血,减少全血输注所致的免疫抑制作用,降低复发率,提高生存率。

  参考文献

  1 Brunson ME,Alexander JW. Mechanisms of transfusioninduced immunosuppression. Trans- fusion,1990,30:651-656.

  2 Fernadez LA,Macsween JM,You CK,et al. Immunologic changes after blood transfusion in patients undergoing vascular surgery. Am J Surg,1992,163:263-265.

  3 Blumberg N,Chuang-stein C,Heal JM. The relationship of blood transfusion,tumor staging,and cancer recurrence. Transfusion,1990,30:291-294.

  4 Blajchman MA,Bordin JC. The tumor growth-promoting effect of allogeneic blood transfusions. Immunol Invest,1995,24:311-317.

  5 符仁义,贾苍松,郭文俊,等.55例急性淋巴细胞白血病复发患儿预后因素探讨.临床儿科杂志,1994,12:236-237.

  6 赵新民.重视儿童白血病化疗规律,为提高长期持续缓解率而努力.中华儿科杂志,1998,36:3-4.

收稿:1998-08-21

  修回:1999-03-23


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