体内净化加干细胞移植治疗儿童急性非淋巴细胞白血病一例

中华儿科杂志 1999年第3期第0卷 临床经验交流

作者：李春富　吴学东　何岳林　陈红武　张玉明　程少杰　黄志光

单位：510515 广州，第一军医大学南方医院儿科

　　自体造血干细胞(HSC)移植治疗白血病的疗效得到肯定，但仍有较高的复发率。为了减少复发，双次HSC移植被应用。为了达到或超过双次HSC移植的效果，我们在收获自体HSC前进行一次超常规剂量的化疗，最大限度地降低体内白血病细胞，达到体内净化的目的，我们称其为洁净化疗。现将我们完成的自体外周血HSC移植治疗1例急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)报道如下。

　　对象和方法：　患儿男10岁，体重30 kg。因面色苍白1个月，发热10天伴皮肤瘀斑，骨髓涂片检查确诊为急性非淋巴细胞白血病 M₂a型(ANLL－M₂a)。经常规剂量的长春新碱+柔红霉素+阿糖胞苷+泼尼松方案治疗2个疗程，骨髓未缓解。继用柔红霉素+阿糖胞苷+足叶已甙(VP 16)治疗2个疗程，骨髓检查示完全缓解。因无人白细胞相容性抗原(HLA)配型相合的供髓者，故选择自体外周血干细胞移植。

　　洁净化疗方案为：柔红霉素40 mg静脉滴注，从疗程第1天开始每日1次，连用3天；阿糖胞苷600 mg静脉滴注，从疗程第1天开始每日2次，连用7天(本次化疗在普通病房进行)；待造血恢复至正常后即进行外周血干细胞动员。

　　外周血干细胞动员方案：环磷酰胺1.6 g，于疗程第1天静脉滴注；粒细胞刺激因子(G－CSF)300 μg从疗程第1天开始每日1次皮下注射，连用4天；第4天使用血细胞分离仪分离单个核细胞，并经程序降温仪降温后置液氮中保存。

　　预处理方案：Bu(白消安)40 mg，每日3次口服，从干细胞移植前7天(-7天)开始连用4天；环磷酰胺1.8 g，每日1次静脉滴注，从-3天开始连用2天；环已亚硝脲240 mg，于-7天静脉滴注1次。第0天输入置液氮中保存的自身外周血单个核细胞(MNC)5×10⁸/kg，CD^＋₃₄细胞2×10⁵/kg，细胞活性为98%。移植在无菌层流病房进行。

　　结果：1.洁净化疗效果：外周血白细胞小于0.5×10⁹/L持续12天(用＜0.5×10⁹/L，12天表示，下同)，最低至0.1×10⁹/L；血小板＜50×10¹²/L持续20天，最低25×10¹²/L。出现心功能衰竭、心肌损害、肺炎。45天后造血完全恢复正常，骨髓检查示完全缓解骨髓象。

　　2.自体外周血HSC移植效果：外周血白细胞＜0.5×10⁹/L，7天，＜1.0×10⁹/L，10天，最低0.05×10⁹/L；血小板＜20×10¹²/L，6天，最低12×10¹²/L。出现持续26天的中、高度发热，怀疑深部霉菌感染，用二性霉素B治愈。+35天，血小板41×10¹²/L时出现出血性膀胱炎后治愈。HSC移植后2～8个月内外周血白细胞在(3～6)×10⁹/L，血小板(30～60)×10¹²/L，血红蛋白靠输血维持。IgG、IgA、IgM、C₃正常，CD₃⁺细胞正常，CD₄⁺细胞极低(9.5%)，CD₈⁺细胞极高(67.5%)，CD₄⁺细胞/CD₈⁺细胞比值严重倒置，比值在0.14～0.19之间。骨髓检查呈再生障碍性贫血骨髓象，但粒细胞生长稍好。粒单细胞集落培养(CFU-GM)：71/(2×10⁵)MNC，早期红细胞集落形成单位(BFU)：32/(2×10⁵)MNC，两者集落生长良好，集落较大。使用过包括环孢菌素A(3个月)、654－2和吡唑甲氢龙(stanozolol，康力龙)等药物，疗效不明显。移植1年后造血基本恢复正常，至今已移植后24个月，没有复发迹象，但CD₄⁺细胞和CD₈⁺细胞情况同前。

　　讨论：　洁净化疗使外周血白细胞下降程度(0.1×10⁹/L)与预处理(0.05×10⁹/L)相似，但前者因无HSC移植支持，使白细胞低于0.5×10⁹/L的时间(12天)较后者长(7天)，因此，洁净化疗相当于一次不移植的“骨髓移植”。因为没有回输白血病细胞之忧，所以在降低体内白血病细胞水平方面较自体HSC移植更有效。此后收获的外周血单个核细胞中白血病细胞极少，为跟随而来的HSC移植奠定了基础。此次移植回输MNC数较多(5×10⁸/kg)，至今已移植后24个月，没有复发迹象。而我们以前所做的同类病例大都在一年内复发。

　　移植后患儿长期处于一个造血不良状态，特别是红系细胞及巨核系细胞生长不良，这种现象也在淋巴瘤自体骨髓移植中发现。但外周血白细胞能维持在3×10⁹/L以上，保持了较好的抗感染能力，所以患儿除了贫血和出血外感染并不多。因为粒单细胞集落培养和红细胞集落培养两者集落生长良好，我们当初将造血不良归于CD₄细胞的降低和CD₈细胞增高所致的细胞免疫紊乱，使用3个月环孢菌素A没有效果。后又考虑是否为造血微环境受损所致，使用了654-2等药物，效果亦不明确。最后除了必要时输血和血小板外，我们停止了所有治疗。现在患者造血功能缓慢恢复，但至今T细胞亚群仍然异常：CD₃细胞为91.3%、CD₄细胞为13.6%、CD₈细胞为74.7%、自然杀伤(NK)细胞为43%。

　　本病例表明：洁净化疗+自体HSC移植对预防复发是有益的，化疗所致的造血微环境受损是可以恢复的。

(收稿：1998-05-19　　修回：1998-09-11)