乳腺癌手术治疗新进展

肿瘤防治杂志 2000年第1期第17卷 综述与讲座

作者：孙自友　王成交　左文述

单位：孙自友　王成交（郓城县山东省郓城县人民医院普外科　274700）；左文述（济南市山东省肿瘤防治研究院 .山东省乳腺病防治中心　250117）

关键词：乳腺肿瘤；乳腺癌/治疗；手术治疗；保留乳房手术

　　中图分类号：R737.9　　　　文献标识码：A

　　文章编号：1009-4571(2000)01-0086-03

　　乳腺癌的发病率在我国已上升到女性癌中的第二位，随着对乳腺癌认识的更新，乳腺癌的治疗已由过去的单一手术切除，转向以手术治疗为主，包括放疗、化疗、内分泌治疗、生物治疗在内的综合治疗，而且各种方法不断更新，为此，我们就乳腺癌的手术治疗进展，进行了回顾性复习。

　　1　乳腺癌生物学理论的变迁

　　目前认为乳腺癌与其他癌症一样，一开始即是一种全身性疾病，多数病人在临床确诊时已有全身性微灶转移。Fisher的乳腺癌生物学理论取代了经典的Halsted理论(表1)^［1］。

表1　乳腺癌生物学理论的变迁

　　2　原位癌的治疗

　　原位癌：特征是增殖的肿瘤仅局限于乳腺导管或乳腺小叶基底膜内而不侵犯至周围的乳腺组织。按其部位与细胞学特征，可分为导管原位癌和小叶原位癌。

　　2.1　导管原位癌(DCIS)

　　被认为是浸润前期病变，一般分为粉剌型与非粉刺型2种。临床上这种乳腺癌的诊断比率很少，由于乳房钼靶X线摄片的广泛使用，DCIS诊断率明显增高，据Winchester^［2］、Silverstein^［3］报道发病率已达9.5%～13%。并指出近代处理DCIS是根据形态学而不是病因学决定治疗方案和手术方式。DCIS确诊时不是一个全身性疾病，仍适用于Halsted原则，即肿瘤越大，就需范围越大的手术，如能完整切除，可获得治愈。如切除距肿瘤10 mm而呈阴性，局部复发率低，与切除后辅助放疗的结果无差异。Warneke^［4］通过124例DCIS病人各种局部治疗方式对复发率的影响，认为乳房切除和肿瘤广泛切除加放疗复发率低，单纯肿块切除复发率高，乳房切除是DCIS术后复发病例补救治疗的首选方案，不同局部治疗方式的最终局部控制和存活率相类似。

　　2.2　小叶原位癌

　　呈多中心生长，多表现为隐匿性侵袭性，有时与不典型的小叶增生甚难鉴别，发病机制尚不太清楚，大多数是在活检标本中发现的，常见于绝经前妇女。长期随访证明，以单纯活检为治疗手段，在以后15年间，每年有1%病例会继发侵袭性癌(相对危险7～10)，比非典型小叶增生继发侵袭的危险大2倍。首选的治疗方式是切除后密切观察，双侧乳房切除可作为一种预防性治疗，放疗对这型乳腺癌没有价值。因为这是一种多中心生长的癌，在组织学上确定病灶边缘是否有无肿瘤累及并无意义与必要^［5］。

　　3　侵袭性乳腺癌的治疗

　　3.1　Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的治疗

　　1990年举行的国际癌症协会专家小组会议认为，保留乳房的癌灶切除术对Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌是一种合适的局部治疗方法，已有较多的回顾性分析及前瞻性研究证实。Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌行局部切除加放疗与经典的乳房Halsted根治术相比，远期无瘤生存率(DFS)、总生存率(OS)、对侧乳腺原发癌及乳腺外第二原发癌的发生率均相似^［6～9］。

　　Mansfield^［10］回顾总结了1982～1994年堪萨斯大学医学中心和Thomas Jefferson大学医院行保守手术加用放疗的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌1 070例，随访10年表明，Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌乳房保留手术加放疗的局部控制率和生存率，可与多数的乳房全切相比，证明早期病人两种治疗方法疗效相当。

　　保留乳房的手术加放疗的合理性在于保守性手术切除大块病变，适当的放疗消灭残留亚临床病灶，以上两种方法的联合应用使局部肿瘤得到高效控制，并保持乳房的美观，生存率与乳房切除术相同，具有心理上与性活动的优越性，有利于进行乳房X线照相普查^［11］。但应严格掌握适应证，保留乳房的手术应遵循以下原则：①不降低生存率；②不增加局部复发率；③在美观上能够得到较满意的效果^［12］。

　　乳腺癌保守性手术由乳房部分切除与腋窝淋巴结清除术两部分组成。根据乳房的切除范围，将乳房部分切除分为3种：①肿瘤切除术：仅切除肿瘤而不考虑切缘有无癌细胞，其主要意义在于尽可能保留正常乳腺组织；②乳房部分切除术或局部切除术：切除肿瘤及周边1～2 cm肉眼正常的乳腺组织，使切缘无癌细胞残留；③切除乳房1/4区域及胸大肌筋膜与皮肤^［12］。笔者认为肿瘤切除术不能应用，保留乳房治疗的基本原则是彻底切除肿瘤(切缘无癌)并能保证重建乳房具有良好的美容效果。因此，应在肉眼下切除可见的癌组织及周边组织，强调手术时切除组织的四周无肉眼癌残留，即必须使肿瘤被肉眼正常的乳腺组织包裹，不得有任何一处直接见到癌肿的边缘，应常规行快速病理监测切缘情况^［6］。Anscher等^［13］通过分析Duke大学医学中心和北卡罗林纳大学医院259例共262侧乳房Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保守性手术加放疗的结果，再次强调切缘癌阴性对控制局部复发临床意义的重要性。故施行癌肿块切除时要重视切缘结果。

　　Felix分析了1977～1990年PRH-IH医院798例病人817个乳腺行乳腺保留手术加术后放疗失败的原因，认为局部复发与以下三个因素有密切关系：①广泛导管内癌成分：局部复发率在存在广泛导管内癌成分病人为23%，未存在仅为8%(P=0.001 6)；②年龄：10年局部无复发率，40岁以上和40岁以下分别为88%和64%(P＜0.000 1)；③三苯氧胺：10年局部无复发率对绝经后接受三苯氧胺和未接受三苯氧胺者分别为97%和83%(P=0.047 9)。另有报道多中心癌、广泛导管成分癌，均被认为是术后局部复发增高的因素^{［14，15］}。

　　腋窝淋巴结清除术也分三种：①腋淋巴结活检；②部分腋区淋巴结清除术，包括BergⅠ级或Ⅱ级淋巴结；③全腋淋巴结清除术。乳腺癌的淋巴转移并不完全遵循由LevelⅠ经LevelⅡ到LevelⅢ的规律。Sarce^［16］、Pigott^［17］等研究发现12%～15%的病人LevelⅠ淋巴结阴性而LevelⅡ或LevelⅢ阳性，该研究还发明肿瘤转移到达淋巴结的位置与肿瘤的直径无关，而与肿瘤的部位相关，因此提示对于原发部位不同的乳腺癌患者，肿瘤转移的第一站淋巴结不同。全腋切除术可造成上肢水肿，疼痛，感觉及功能障碍等术后并发症。为此，最近将Cabams提出的哨位淋巴结(SLN，即直接收纳某特定区域组织淋巴液的第一站淋巴结)^［18］和Morton的哨位淋巴结活检(SLNB)技术^［19］，也引用于乳腺癌。确定SLN可用蓝染料或放射性元素标记物为示踪剂。Morton^［19］等发现蓝染料中专利蓝和IADsosulfansale效果最好。近来山东省肿瘤防治研究院左文述等用国产美蓝标识SLN已获成功。术前将染料注射于肿瘤周围或肿瘤切除活检后的残腔周围的皮下或乳腺组织，手术时剥离皮瓣即可见染蓝的淋巴管，循淋巴管剥离组织至染料浓集的区域或染蓝区域的末端的第一个淋巴结，此即为SLN所在的区域。这种方法确定SLN的成功率为65%～93%^{［20，21］}。放射示踪剂一般有^99mTc标记的硫胶体和白蛋白颗粒两种，术前注射后，术中用手提式γ探测器探测，放射性浓集的区域即为SLN的位置，成功率91%～98%^{［22，23］}。两种方法的联合使用，确定SLN的成功率92%～94.4%，假阴性率为0～0.21%^{［24，25］}。一般可先行SLN活检，术中使用印片细胞学检查、快速冰冻病理检查或术中快速免疫组化测定，确定SLN是否转移，如果SLN阴性则行低位腋淋巴结清除术，否则行常规腋窝淋巴结清除术。

　　对无确定SLN进行活检条件，孙敏等认为，临床腋淋巴结阴性时行中位腋淋巴结清除，而临床淋巴结可疑转移时，行全腋淋巴结清除术^［1］。

　　3.2　局部晚期乳腺癌的治疗

　　局部晚期乳腺癌是指Ⅲ_A期和Ⅲ_B期。对此类病例的治疗原则目前基本倾向为：术前化疗(2～3周期)→根治性乳房切除术→术后化疗(2～3周期)→局部区域放疗→巩固化疗(1～2疗程)→依据ER、PR状况决定是否应用TAM治疗(如用，通常应用2～3年)^［26］。

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收稿日期：1999-10-12

　　修回日期：1999-11-10