非清髓干细胞移植治疗老年白血病

　　美国西雅图华盛顿大学医学院Fred Hutchinson癌症研究中心McSweeney等最近报告，对于因年龄大或重要脏器功能异常而不能耐受常规异基因造血干细胞移植（HSCT）的血液恶性肿瘤患者，可采用非清髓（non－myeloablative）造血干细胞移植，同样能获得移植物抗白血病作用，提高老年血液恶性肿瘤疗效。

　　McSweeney等的研究共纳入45例血液恶性肿瘤病人，包括急性粒细胞白血病、慢性粒细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病和多发性骨髓瘤等。所有病人年龄均＞50岁或因主要脏器功能不好，不能耐受常规骨髓移植预处理。所有病人的供者均为HLA相合的同胞。预处理方案为小剂量（200 cGy）全身照射（TBI）。干细胞移植后，研究者采用麦考酚酸酯（MMF）和环孢素（CsA）预防移植物抗宿主病（GVHD）及排斥反应。移植后28天检测植入状态，并停用MMF，CsA渐减量，根据植入状态检测结果及临床有无GVHD、白血病清除情况，决定供者淋巴细胞的输注。（B1ood 2001，97 ∶3390）

　　结果显示，该治疗方案仅有轻度骨髓抑制和毒性反应。所有病例均有异体植入，移植后28天，84％的病人为自体和异体混合嵌合植活，14％的病人为完全异体嵌合植活。47％持续异体植入的病人出现Ⅱ～Ⅲ度急性GVHD。中位随访期为417天，生存率为66.7％,非复发死亡率为6.7％，复发死亡率为26.7％。53％持续植入的病人完全缓解。

　　该研究表明，移植后应用免疫抑制剂控制GVHD和移植物排斥反应，可显著减少同种移植的急性毒性反应。

　　Storb在2001年血液年会上进一步阐述了采用非清髓方案进行移植的理论依据。他们采用小剂量（200cGy）TBI加氟达拉滨 30 mg/m2/d加MMF方案，完成了156例移植，GVHD发生率及患者生存率与McSweeney等的研究结果类似。Storb进一步将该方案用于非血缘关系HLA相合HSCT，延长MMF使用至移植后96天，延长CsA至移植后180天，完成了36例移植。结果显示，排斥率为11％，56％的病人发生Ⅱ度急性GVHD，4例（11％）病人死于复发，3例（8％）死于其他合并症。中位随访期为167天，27例（75％）病人仍生存，20例（56％）病人处于完全缓解期。

　　研究者认为，从上述研究可得到以下结论：（1）非清髓预处理是安全的，毒性较小，使本来不能耐受常规异基因HSCT的老年人和衰弱病人也能接受HSCT；（2）小剂量（200 cGy）TBI加氟达拉滨30 mg/m2/d，可使大多数HLA相合的亲属受者获稳定植活，也可用于非血缘关系造血干细胞移植；（3）急性GVHD发生率仍较高，因此，免疫抑制剂使用期应延长，至少用至移植后84天，但用多长时间最合适有待确定；（4）开始观察到的供体、受体混合嵌合状态是不稳定的，几乎全部用氟达拉滨处理的病人最终都变成完全供体嵌合状态；（5）异体的稳定植入产生明显的抗白血病效应，完全缓解率可达66％。

2002.04.29