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负瘤骨灭活再植治疗肢体恶性骨肿瘤(附九例报告)

负瘤骨灭活再植治疗肢体恶性骨肿瘤(附九例报告)

齐鲁肿瘤杂志 1998年第4期第5卷 论著摘要

作者:邵乐寨 李爱清 刘春萍 宋金刚

单位:邵乐寨 李爱清 刘春萍 沂源县(256100) 山东省沂源县民医院; 宋金刚 天津市(300060) 天津市肿瘤医院

  1991年4月至1996年8月,作者在术前术后大剂量化疗的配合下,开展了负瘤骨截灭活再植术的临床研究,保肢治疗恶生骨肿瘤9例,收到了较满意的效果。报告分析如下。

  1 材料和方法

  1.1 一般临床资料 9例患者,男5例,女4例,年龄13~28岁。骨肉瘤7例,骨软骨肉瘤1例,骨恶性纤维组织细胞瘤1例。肱骨近端3例,股骨远端6例。根据Enneking分期,2例为IB,3例为ⅡA,4例为ⅡB期。

  1.2 方法

  1.2.1 化疗 除1例骨软骨肉瘤外,常规于术前使用全身大剂量联合化疗,以HDMTX-CF方案为主,配以VCR、ADM、DDP等。MTX每次剂量高达3~12g/m2,手术前4周开始,每周1次,连用4次,第5周手术,术手2周拆线后,根据镜下观察肿瘤细胞的坏死率,决定术后化疗的方案。肿瘤细胞坏死率>90%者,按原方案给三个疗程化疗。本组2例骨肉瘤,肿瘤细胞坏死<90%,我们更换化疗方案,但疗效仍未见明显提高,已死亡。

  1.2.2 负瘤骨的截除 手术时于肿瘤外健康组织间隙进入,不进入肿瘤病灶内切割,骨干从距肿瘤6~8cm处截断,断端骨行快速冰冻,病理检查阴性为标准,另一端由关节处离断。将负瘤骨及周围软组织整块取下,置于另一手术桌上,刮除软组织及肿瘤组织,于骨骺端例面凿骨窗,协肋刮除髓腔内肿瘤组织,清除一切肉眼可见的瘤组织和软组织,仅保留骨残壳。

  1.2.3 灭活与再植 将骨壳用生理盐水冲洗后,4例行煮沸灭活,即置于100℃水中煮沸20分钟。5例行酒精灭活,即置于95%酒精中浸泡灭活30分钟。取出用生理盐水冲洗。股骨远端6例,用骨水泥填塞骨髓腔,负瘤骨有缺损时,根据力线方向置1~3枚骨圆针于缺损处,再用骨水泥填充之。使其坚固不易折断。将其再植于原处。加压钢板固定,在原韧带附着处钻孔,将膝关节交叉韧带及内、外侧副韧带复位缝合。肱骨近端3例,将骨壳凿成槽状,另切口取一段腓近端,插入肱骨壳之槽中,远端腓骨要长出肱骨2.5cm,以便将腓骨于多余部分插入远端健康肱骨髓腔内,钢板螺丝钉固定,恢复肱骨的完整。将其复位于肩关节处,缝合关节囊,将有功能的肌肉及肌腱复位缝合固定。置多孔引流管行负压引流。术后用石膏托或夹板支架固定患肢于功能位,术后7~10天即开始主动练习肌肉收缩。6~7周拍片,根据骨痂形成情况,尽早进行关节屈伸活动,继之可行扶拐地下活动等。

  2 结果

  9例患者随访1年至6年4个月。3例骨肉瘤复发及转移,死于术后9个月至2年,1例股骨下端骨肉瘤因术后切口感染坏死而截肢,随访2年4个月仍健在。其余5例,包括2例上肢3例下肢,随访1至6年4个月仍无瘤生存。患肢功能恢复尚满意,下肢者走路无痛,走平路无明显跛行,上楼梯可不扶栏杆。上肢者能梳头扎腰带,自理日常生活。

  3 讨论

  肢体恶性骨肿瘤以往多采用高位截肢,5年生存率仍为15%~20%[1]。究其原因是截肢后不能阻止肺和其它脏器转移。1972年Jaffe首先开始使用甲氨蝶呤化疗。近10余年来,又有DDP、ADM等药物的广泛临床使用,目前使四肢恶性骨肿瘤,尤其是骨肉瘤的生存率大大提高,5年生存率可达77%~80%[2]。又有区域性动脉化疗的应用,为保肢疗法提供了条件和保障。化疗对骨肉瘤不再是一种辅助性的姑息治疗,而是拯救生命的主要措施。

  理论上最佳骨恶性肿瘤手术,要达到根治性边缘切除(mdical margin),而事实上保肢术难以达到此要求[3]。本组病例,力争采用广泛性边缘切除(Wide margin),手术时从肿瘤周围正常组织内进行,切除包括“反应区”以外的部分正常组织,但有时肿瘤与神经及大血管相邻,要注意保护,这样则只能达到边缘性切除(marginal margin)。但决不能进入肿瘤灶行病灶内手术(intra Lesional margin)。既要达到广泛性地缘切除,又要保留有功能的肌肉及韧带,就必须严格掌握保肢术的适应证,按Enneking分期诊断标准,ⅡA期病是公认的最佳适应症,而ⅡB期病,则有较多争论。有认为ⅡB(G2T2)已不能采用局广泛切除术,而只能行截肢术[4],根据作者的经验认为ⅡB期病在大剂量联合化疗明显有效后,部分病可以保肢。本组病例有4例是ⅡB期,其中2例随访1.5年及3.5年仍无瘤存活。2例局部复发及肺转移,死亡于术后9个月及2年。作者体会,ⅡB期病例,术前化疗能使肿瘤分界明显,肿瘤明显缩小,发烧减轻,影象学上见钙化明显增多,明瘤周围水肿消退消失者,可行保肢术。反之则不宜保肢。对术后肿瘤细胞坏死率<90%者,行高位截肢为宜。

  负瘤骨的酒精灭活和煮沸灭活是安全的,肿瘤灭活是彻底的。本组2例复发,皆为周围软组织切除不彻底所致,与负瘤骨灭活再植无关。从患肢术后功能恢复角度来讲,作者体会以酒精灭活为佳。而煮沸灭活易于术后继发感染、窦道形成、关节变形、骨吸收明显,影响关节功能的恢复。而将自体骨植入骨残壳中,有利于血运重建和肉芽组织形成,减少感染液化及窦道的形式,有利于关节功能的恢复。

  关节活动度是肢体功能恢复的重要指标。作者采取在加强内固定的基础上,让病早期练习肌肉收缩,早期适当下地负重,适时去除外固定进行关节伸屈锻炼,取得了较满意的效果,有推广实用价值。

  参考文献

  [1].马忠泰,栗怀广,高淑能,等.骨肉瘤患者的保留患肢治疗60例报告.中华外科杂志,1995,33(2):82.

  [2].马忠泰,当前骨肉瘤治疗中的几个问题.中华骨科杂志,1995,15(2):803.

  [3].黄承达,廖威明,骨肉瘤保肢治疗进展.国外医学肿瘤学分册,1993,(1):19.

  [4].汤钊猷主编.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社,1993:1052.


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