PSA诊断前列腺癌骨转移的临床价值

中华泌尿外科杂志 1999年第2期第20卷 论　　著

作者：姜昊文　张元芳　邓守真　管一晖

单位：姜昊文　张元芳　200040 上海医科大学附属华山医院泌尿外科；邓守真　管一晖　同位素科

　　关键词： 前列腺肿瘤；癌；骨转移；前列腺特异抗原

　　【摘要】　目的　探讨PSA诊断前列腺癌骨转移的临床价值。　方法　以同位素全身骨扫描为金标准，回顾性分析了放免法测定的57例前列腺癌骨转移患者和14例非骨转移患者血清PSA水平与骨转移的关系。　结果　PSA＜20μg/L者骨转移的发生率极低；PSA≥20μg/L者有骨转移可能；PSA≥40μg/L者骨转移的可能性极大。　结论　对于新诊断而未治疗的前列腺癌患者，PSA＜20μg/L者密切随访PSA；PSA≥20μg/L者应行骨扫描确诊；PSA≥60μg/L者可临床诊断为骨转移。

Serum PSA and bone metastasis in prostatic cancer

JIANG Haowen,ZHANG yuanfang,DENG Shouzhen,et al

Department of urology,Huashan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200040

　　【Abstract】　Objective　To probe into the correlation between serum PSA and bone metastasis in prostatic cancer.　Methods　Serum pSA in 71 cases of prostatic cancer was retrospectively reviewed as to its correlation with bone metastasis,the radionuclide bone scan being taken as the golden standard for bone metastasis.　Results　The results revealed that when PSA was less than 20μg/L,the possibility of existing bone metastasis was extremely low but follow up studies were required.When it was above 20μg/L,bone metastasis should be considered and a bone scan was necessary.　Conclusions　The possibility of bone metastasis became high when the PSA level was more than 40μg/L.If pSA was more than 60μg/L,a clinical diagnosis of bone metastasis might be made.

　　【Key words】　Prostatic neoplasms　　Carcinoma　　Bone metastasis　　Prostate specific antigen

　　本研究回顾分析了57例前列腺癌骨转移患者和14例非骨转移患者血清PSA水平与骨转移的关系，报告如下。

　　材料与方法

　　1993年1月至1997年8月收治前列腺癌患者71例，其中经穿刺细胞学或手术病理证实为前列腺癌68例，病理穿刺为增生组织但结合临床诊断为前列腺癌3例。根据同位素全身骨扫描和X线结果将病人分为骨转移组57例和非骨转移组14例。骨转移组经骨扫描诊断56例，X线诊断1例。非骨转移组均经骨扫描确诊。骨转移组中有淋巴结转移2例，肺转移1例，已行双侧睾丸切除术1例。骨转移组年龄为47～90岁，平均71.4岁。非骨转移组年龄61～81岁，平均69.6岁，偶发癌1例，侵犯直肠1例，前列腺已切除1例。

　　在前列腺指检或穿刺，经尿道器械操作前或一周后，静脉抽取全血3ml，-30℃保存。采用放射免疫双抗体法测定，正常值为0～4μg/L，检验药盒由美国DPC公司提供。

　　全身骨扫描采用以色列ELSCINT公司出品的409AG sPECT和上海欣科公司提供的^99mTc-MDP药盒，剂量925～1110MBq，在注射药物后3～5小时内进行全身骨扫描，结果经过固定的医师阅片核定。

　　根据血清PSA水平的不同，将计数资料分组，同时绘成相应的分布图，并通过四格表χ²检验，比较各个不同临界值的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度。

　　结　　果

　　一、血清PSA值的分布情况

　　从表1可以见到非骨转移组中PSA值在10～20μg/L间患者最多，达5例，约占36%。小于40μg/L者有13例，占93%。PSA＞50μg/L者仅1例。非骨转移组的计数资料接近正态分布，PSA均值为22μg/L。

　　骨转移组中，随着PSA水平的上升患者人数总体上增多，小于20μg/L者有4例，40μg/L以上者有46例，约占患者总数的81%。在骨转移组中，以PSA≥150μg/L例数最多，达21例。PSA水平最高达348μg/L，均值为115μg/L。

　　二、PSA水平与骨转移的关系

　　对上述资料分别进行四格表χ²检验(表2)，PSA≥10μg/L时，有无骨转移的两组比较差异无显著性(P＞0.05),不能诊断骨转移。以PSA≥20μg/L为诊断标准时，两组差异有显著性(P＜0.001),敏感度达89.9%，准确度85.9%，但特异度仅为57.1%。PSA≥40μg/L，敏感度达到80.7%，特异度为92.8%，有诊断骨转移的价值。从PSA诊断骨转移的ROC曲线上可看到该值是最佳的临界值。PSA≥60μg/L，特异度达到100.0%，表示高于该值的患者中几乎都已发生骨转移。

表1　前列腺癌患者根据血清PSA水平分组的计数资料(例)

　　表2　PSA不同临界值的骨转移敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度(%)

　　讨　　论　　我国前列腺癌的发病率为2.41/10万。但随着人口寿命的延长，生活水平的提高，前列腺癌的发病率预计会提高^［1］。

　　前列腺的静脉回流经前列腺静脉丛汇入髂内静脉，与椎静脉下部有广泛交通，椎静脉丛主要收集椎骨和骨髓的静脉血液，亦是沟通上、下腔静脉的主要途径之一^［2］，这构成了前列腺癌骨转移的解剖基础。目前骨转移的诊断主要通过全身骨扫描和X线平片。全身骨扫描可以比X线早3～6个月发现骨转移病变^［3］，故本研究非骨转移组的选择均以全身骨扫描为诊断的金标准。

　　PSA是仅由前列腺上皮分泌的一种糖蛋白，具有中性丝氨酸蛋白酶活性，有较高的特异性。目前临床上将其作为诊断前列腺癌的一种较有效的方法。

　　本研究结果发现PSA对早期发现及诊断骨转移有其特有的价值。PSA＜20μg/L时，特别是PSA＜10μg/L，骨转移的发生机会极小。Chybowski等^［4］总结了512例未经治疗的前列腺癌患者资料后认为，PSA＜10μg/L时，全身骨扫描的阳性率接近零。Oesterling^［5］分析了852例未经治疗的前列腺癌患者，发现PSA＜10μg/L和＜20μg/L时，PSA水平预测骨扫描结果的假阴性率分别为0.5%和0.8%。因此，可以认为PSA＜20μg/L时，全身骨扫描的阳性率极低。PSA＞20μg/L时，患者可能发生早期骨转移，该临界值的敏感性达到89.8%，但特异性不足，为57.1%。故我们建议对于PSA≥20μg/L的患者，应常规行全身骨扫描检查，以早期确诊前列腺癌骨转移。若PSA≥20μg/L，患者发生骨转移的可能性极大，特异性达92.8%，此时可以认为患者已无根治性治疗的指征。文献认为PSA＞50μg/L多已发生广泛浸润或转移^［6］。PSA≥60μg/L特别PSA≥100μg/L的患者，诊断的特异性达到100.0%，可以认为患者已存在骨转移，全身骨扫描的诊断价值已不大。

　　在本研究的骨转移组中，有2例患者的PSA＜4μg/L，其中1例患者已行双侧睾丸切除术，由于PSA的产生受体内睾酮/双氢睾酮水平的调控，因此，雄激素的缺乏促使细胞凋亡，停止PSA的合成。此外，极少数的D₂期肿瘤因细胞失去分化能力，分泌PSA减少，PSA值可以正常^［6］。这可能是2例患者PSA＜4μg/L发生骨转移的原因。

　　《参考文献》

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　　[4]　Chybowski fM,Keller JJ,Bergstralh EJ,et al.Ability of preoperative serum prostate-specific antigen value

　　to predict pathologic stage and DNA ploidy.Influence of clinical stage and tumor grade.Urology,1993,

　　41∶207-216.

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　　[6]　梅骅.前列腺癌的临床诊断.中华泌尿外科杂志，1997，18∶119-122.

(收稿：1998-05-29)