鼻咽癌’92分期临床验证
癌症 1999年第0期第18卷 临床研究
作者：马骏 洪明晃 闵华庆 崔念基
单位：马骏 洪明晃 闵华庆 中山医科大学肿瘤防治中心鼻咽癌科(广州，510060)；崔念基 中山医科大学肿瘤防治中心放疗科(广州，510060)
关键词：鼻咽癌’92分期；生存分析；验证
【摘要】目的：对鼻咽癌’92分期标准行临床验证。材料及方法：1992年8月～1993年12月，对本院621例单纯放疗前行CT或MRI检查、病理确诊的MO鼻咽癌患者，按T.N分期的内容进行归类。放射治疗：根据不同的T分期，鼻咽采用面颈联合野及双侧耳前野为主野，辅以鼻前野，耳后野及颅底野；颈部采用下颈前分割野、颈前、后分割野及垂直野，60Coγ线或直线加速器9MV光子线及8Mev电子线，深部X线治疗机进行外照射，NPDT：66～74Gy/33～37次共7～9周；LNDT：60～70Gy/30～35次，共7～8.5周，颈预防量48～50Gy，中位随诊时间58个月。结果：T，N及总临床分期构成较为合理，Ⅰ～Ⅳ期5年生存率分别为：89.32％、75.00％、59.78％及34.3％(P＜0.05);无瘤生存率分别为:87.68%、74.62%、58.28%及33.37%(P＜0.05)。T1-45年无局部复发生存率分别为：93.24%、87.87%、72.22%及53.37%(P＜0.05)；No-35年无远处转移生存分别为：93.37%、81.48%、71.67%及37.92%(P＜0.05)。结论:采用’92分期标准,本组病例各种生存率大致反映鼻咽癌治疗的预后,T、N分期亦可分别预测局部控制及远处转移情况。但分期标准仍需进一步完善。
中图号：R739.63 文献标识码：A 文章编号：1000－467X(1999)s0－0044－03
A clinical verification of’92 Staging for nasopharyngeal carcinoma
MA Jun, HONG Ming－huang, MIN Hua－quing, et al.
Cancer Center,Sun Yat-sen University of Medical Sciences,Guangzhou 510060,
P.R.China
【Abstract】Objective: Clinically to verify the ’92 Staging of nasopharyngeal carcinoma(NPC).Material and Methods: 621 cases of NPC(MO),pathologically diagnosed,CT or MRI examed pre radiotherapy alone,entered the study.Classification was made prospectively according to the items of T or N contents. Radiotherapy: the facial neck and preaural are the main field for the primary tumor.Anterior nasal、 postaural and baseskull fields are additional for boost radiation.For neck,the anterior and posterior split and perpendicular fields are suplied.NpDT:66～74 Gy/33～37 f/7～9w;LnDT： 60～70 Gy/30～35 f/7～ 8.5W.The dose is 48～ 50 Gy for No.The median follow-up is 54 months.Results: The compostitions of T.N and clinical stage are relatively rational.The five-year survival rate and disease free survival rate for stage Ⅰ ～ Ⅳ are 89.32％ 、.75.00％ 、.59.78％ and 34.30％ ， (P＜0.05),87.68%、74.62%、58.28% and 33.37%(P＜0.05),respectively.The five-year free from local failure survival rate for T1-4are 93.24%、87.87%、72.22% and 53.37%(P＜0.05),respectively.The five-year free from distant metastasis survival rate for No-3 are 93.37%、81.48%、71.67% and 37.92%(P＜0.05),respectively.Conclusion:The varieties of survival rate for ’92 staging reflect the prognosis of the treatment of nasopharyngeal carcinoma.The stages of T and N indicate the situation of local control and distant metastasis,respectively.However,the standard of stage need to be perfect in the future.
Key words: Nasopharyngeal Carcinoma’92 Staging;Survival analysis;Verification
1992年以来，国内普遍使用中华放射肿瘤学会命名推荐的鼻咽癌’92分期标准〔1〕，分期已运用5年多，已积累了一定数量的病例数。在此基础上，本文根据本院621例单纯放疗的鼻咽癌(MO)资料，对T.N分期及临床分期的组合进行分析，并采用总生存率，无瘤生存率，无局部复发生存率，无远处转移生存率进行验证，现将初步结果报道如下。
1村料与方法
1992年8月～1993年10月，621例经鼻咽活检证实，首程放疗前均行CT或MRI检查鼻咽癌患者(MO)，平均年龄4431岁(16～69岁)，男435例，女186例。病理组织类型：低分化鳞癌及未分化癌占964％。T分期项目：鼻咽复发灶、鼻腔、口咽、喉咽、咽旁间隙(茎前，茎后间隙)、翼腭窝、颞下窝、翼突区、颅底区域、副鼻窦、眼眶、颅神经、海绵窦、颅内侵犯、第1、2颈椎破坏；N分期项目包括：颈淋巴结部位大小、数目、侧数、活动度等。按’92分期标准，电子计算机软件建立数据库。放射治疗：采用60Coγ线或直线加速器9MV光子线及8MeV电子线，深部X线治疗机。鼻咽剂量：66～74Gy/33～37次，共7～9周；颈部淋巴结：根治量60～70Gy/30～35次，共7～85周；颈预防量：48～50Gy。设野方式：根据不同的T分期，鼻咽采用面颈联合野及双侧耳前野为主野，辅以鼻前野，耳后野及颅底野等；颈部采用下颈前分割，全颈前、后分割野，及颈侧垂直野及缩野。生存时间从放疗开始时计算，1、3、5年随访率为100％、91％、87％。中位随访期58个月，失访者以终检值计算，统计学分析采用SPSSWIN8.0软件LIFETABLE进行分析，各组间的生存率比较以Wilcoxon(Gehum)Test进行显著性检验。
2结果
2.1全组总生存率、无瘤生存率
全组1、3、5年生存率分别为97.18％、71.08％及57.18％(图1)；无瘤生存率分别为8318％、6528％及5454％(图1)。
图1 612例总生存、无瘤生存曲线
－生存*无瘤
2.2T.N分期及总临床分期的构成(表1)
表1 621例(Mo)T.N及总临床分期构成(’92分期)
| 项目 |
T1 |
T2 |
T3 |
T4 |
N0 |
N1 |
N2 |
N3 |
Ⅰ |
Ⅱ |
Ⅲ |
Ⅳ |
| 例数 |
102 |
217 |
202 |
100 |
162 |
198 |
221 |
40 |
34 |
155 |
297 |
135 |
| 构成(％) |
16.2 |
34.8 |
32.4 |
16.5 |
26.1 |
31.9 |
35.6 |
6.5 |
5.5 |
25.0 |
47.8 |
21.7 |
2.3Ⅰ～Ⅳ期生存情况
Ⅰ～Ⅳ期5年生存率分别为89.32％、75.00％、59.78％及34.30％(P＜0.05)；无瘤生存率分别为87.68%、74.62%、58.28%及33.37%(P＜0.05)（图2，3）。
图2Ⅰ－Ⅳ期生存曲线
△Ⅰ□Ⅱ*Ⅲ
Ⅳ
图3 Ⅰ－Ⅳ无瘤生存曲线
△Ⅰ□Ⅱ*ⅢⅣ
2.4T.N分期无局部复发生存及无远处转移生存情况
T1－45年无局部复发生存率分别为93.24％，87.87％，72.22％及53.37％(P〈0.05）；No-3无远处转移生存率分别为93.37%、81.48%、71.67%及37.92%(P＜0.05)（图4、5）。
图4 T1－4无局部复发生存曲线
△1□2*34
图4 No-3无局部复发生存曲线
△1□2*34
3讨论
中国华南地区为鼻咽癌高发地区，病理类型大多为低分化鳞癌或未分化癌(占95％左右)。由于癌发生部位的隐蔽性及症状的多样性，就诊病人大部份为中晚期，本组病例与’92分期最初研究的资料比较，早期病例构成未见提高，Ⅲ、Ⅳ期病例仍占70％左右〔2〕(表1)，5年生存为5718％，疗效的提高，主要受益于鼻咽CT、MRI常规运用致靶区能精确定位〔3，4〕、放疗技术的改进及重新采用连续放疗。
按’92分期标准，T、N及总临床分期的分布较为合理，Ⅰ期5.5％，Ⅱ期25.0％，Ⅲ期47.8％及Ⅳ期21.7％，比较符合鼻咽癌初诊时大多为中、晚期患者的实际情况。T分期的严重程度与局控率密切相关，而N分期的严重程度与远处转移密切相关，采用无局部复发生存率及无远处转移生存率为指标对T、N分期标准来预测局控及远处转移的情况，T1－45年无局部复发生存率分别为93.24％、87.87％、72.22％及53.37％(P＜0.05)。No-35年无远处转移生存率分别为93.37%、81.48%、71.67%及37.92%(P＜0.05)，处存曲线均匀拉开，大致预测了局控及转移情况。从分期而言，T或N的分级是无限级的，即每个患者预后不尽相同，鼻咽癌TNM分期按惯例，根据预后的不同人为将T分期、N分期及总临床分期分为四个档次，即T1－4、No-3、Ⅰ~Ⅱ期。组合的结果应是各个档次的构成相对合理、恰当。’92分期沿用T.N组合是长沙分期的框架，在实践中，广大的临床工作者已较为熟悉，它遵循的规律是临床分期的期别为T分期或N分期+1的数值。例如，T3NoMo为Ⅲ期及T3N2M0亦为Ⅲ期，但其预后是有所差异的。不同的T分期的不同的N分期相组合，T.N内部各种因素交互影响，研究更好的T.N组合，仍是TNM分期研究内容之一。目前，AJC/UICC新的鼻咽癌TNM分期亦同’92分期的T.N组合规律一致。
鼻咽癌咽旁间隙侵犯程度是有差异的，’92分期中，将颈动脉靶区肿物占据划为T3。事实上，严重的咽旁间隙侵犯亦同时伴有较晚期的T或N分期〔5〕，在标准规范放射治疗基础上，如采用等中心面颈联合野，低熔点铅挡块技术及咽旁野的缩野照射〔6、8、9〕，以提高咽旁隙侵犯的控制率，T3的咽旁侵犯能否作为独立的预后因素仍需进一步研究。采用增强鼻咽CT扫描，近297％的病人可发现咽后淋巴结的肿大〔7〕，Teo报道，双侧及对侧淋巴结的转移在总生存率、无瘤生存率、无远处转移率及无局部复发生存率均有重要的预后意义〔6〕。因此，咽后淋巴结、双侧淋巴结转移是否引入N分期仍值得进一步探讨。
本组材料按’92分期标准结果显示，Ⅰ～Ⅳ期总生存、无瘤生存的生存曲线较为满意，T.N分期亦能分别预测远期的局部控制及远处转移情况(图2～5)。但由于(1)治疗方法与预后密切相关，应用新规范鼻咽癌外照射治疗方法有否提高局控率和生存率；(2)鼻咽影像学的发展，提供更多预后的指标，如咽后淋巴结的显示及颈部临床触诊N0的上颈淋巴结的发现，如何在分期标准中体现；(3)分期标准如何同国际标准接轨，以便更好的学术交流及进行疗效的评估。这些都需要我们进一步积累资料深入研究。分期的标准已运用一段时间，我们拟进一步积累经验，为进一步完善适合中国的鼻咽癌临床分期打下基础。
图5 N0－3无远处转移生存曲线
△1□2*34
图4 T1－4无局部复发生存曲线
△1□2*34
〔参考文献〕
1 刘泰福，徐国镇.全国鼻咽癌会议纪要.中华放射肿瘤杂志〔J〕，1992，1(4)：204.
2 闵华庆，洪明晃，马骏，等.鼻咽癌新分期的研究〔J〕.癌症，1992，11(4)：290.
3 Cellai E,Olinli P. Computed tomography in nasopharyngeal carcinoma.Part Ⅱ ： Impact on survival〔 J〕 .Int.J.Radiation Oncology Biol,Phys,1990,19:1177.
4 KH Ya,PL Teo,WY Lee,et al.Patterns of early treatment failure in nonmestastatic nasopharyngeal carcinoma:A study based on CT scanning〔 J〕 .Clin Oncol,1994,6:167.
5 马骏，洪明晃，闵华庆，等.鼻咽癌咽旁间隙侵犯对预后的影响〔J〕.中山医科大学学报，1996，10(17)：32.
6 PLM Teo,P.YU.WY Lee,et al.significant prognosticators after primary radiotherapy in 903 non disseminated nasopharyngeal carcinoma evaluated by computer tomography 〔 J〕 .Int.J.Radiation Oncology Biol,Phys,1996,36： 291.
7 Chua DTT,Sham JST,Kowng DLW,et al.Reropharyngeal lymphadenopathy in patients with nasopharyhgeal carcinoma〔 J〕 . Cancer,1997,79(5):869.
8 罗伟，张恩罴，涂明耻，等.改进鼻咽癌放射治疗技术的研究——(Ⅱ)临床近期疗效〔J〕.癌症，1996，15(4)：280.
9 崔念基，卢泰祥，赵充，等.规范鼻咽癌外照射的建议〔J〕.中国肿瘤，1999，8(4)：181.
收稿日期：1998－12－03；修回日期：1998－12－31
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