以斑片状阴影为特征的肺癌四例误诊分析

临床误诊误治杂志 1999年第2期第12卷 呼吸系疾病误诊误治专栏

作者：陈永春　杨国明　高墨生

单位：陈永春　杨国明　高墨生（石家庄市解放军白求恩国际和平医院［050082］）

关键词：肺肿瘤；诊断；肺炎；诊断；结核；肺；诊断；癌；腺泡细胞；病理学；癌；小细胞；病理学；误诊

　　Key words　Lung neoplasms/diagnosis　Pneumonia/diagnosis　Tuberculosis,pulmonary/diagnosis Acinous cell/pathology　Cancer，small cells/pathology Diagnostic errors

　　1　病例资料

　　【例1】　男，50岁。因发热、咳嗽、咳痰、痰中带血一周入院。体温39.6℃，在外院给予头孢唑啉钠3.0 g静脉滴注，使用3天效果不明显。X线胸片：右上肺野散在斑片状影，右肋膈角稍钝。B超：右胸腔少量积液。血白细胞正常，中性粒细胞0.85。查体：右腋下少许湿性罗音。入院诊断右上叶肺炎，给予头孢噻肟钠2.0 g静脉滴注每日2次，8天后体温正常，症状有所缓解。复查X线胸片：右肺上叶斑片影略有减少。因怀疑肺结核行纤支镜检查，镜下未见异常，作右上肺纤支镜下支气管肺活检(TBLT)，病理报告：右肺上叶低分化腺癌。

　　【例2】　男，53岁。无规律发热近2年，咳嗽、胸闷半年，加重1周，于1998年4月1日入院。缘于1996年5月开始无原因不规律发热，曾在外院拍X线胸片及CT示左上肺斑片状影，按“肺结核”病治疗，体温降至正常，但肺部阴影改变不明显。1997年10月开始咳嗽，咳少量粘痰。1998年2月出现胸闷，活动后气短，伴不规律发热，外院复查X线胸片左上肺片状影明显扩大，余部位散在斑片及斑点影，右肺野散在斑片影，再次抗结核治疗2周，因无效转来我院。查体：左肺呼吸音低，散在湿性罗音，血白细胞13.0×10⁹/L，中性粒细胞0.90，血气分析PaO₂ 5.56 kPa。纤支镜检查镜下未见异常，行左上肺TBLB，病理报告：左肺上叶低分化腺癌。

　　【例3】　男，40岁。因阵发性咳嗽月余入院。外院X线胸片示右肺纹理增重，中叶片状影，诊断右肺中叶肺炎，对症治疗，症状不缓解。复查X线胸片右肺病变范围扩大，改换抗生素品种后，治疗10天仍无效。胸部CT示：右肺中叶大片状影，密度不均，右肺纹理增粗增多，散在粟粒状小结节影，分布均匀，右胸腔少量积液。入院时体温37.4℃，右肺呼吸音低，余未发现异常；血白细胞7.3×10⁹/L，中性粒细胞0.76，血气PaO₂ 9.30 kPa，肺功能检查：中度限制性通气功能障碍，小气道轻度受损。纤支镜镜下可见：右侧各支气管粘膜稍肥厚，以中叶最著，行中叶TBLB，病理报告：右肺中叶腺癌。

　　【例4】　男，68岁。既往有慢性支气管炎病史40年，因咳嗽、咳痰、发热4天入院，体温在38℃～39.4℃间，在院外输头孢唑啉钠效果不理想。查体：右下肺可闻及湿性罗音，血白细胞13.7×10⁹/L，中性粒细胞0.86；血气PaO₂ 7.95 kPa。X线胸片：右下肺大片密度增高影，边界模糊，密度不均，右肋膈角钝；B超示右胸腔少量积液。诊断：右下叶肺炎，对症治疗12天，症状减轻，体温血象恢复正常，复查X线胸片右下肺阴影变化不明显。纤支镜检：右中下叶支气管粘膜稍肥厚。行TBLB，病理报告：

　　2　讨论

　　近年肺癌发病率呈上升趋势，X线胸片以斑片影或大片状模糊影表现的肺癌并不罕见，有些作者甚至称其X线表现为肺炎型肺癌(计威康.肺炎.肺癌与肺结核的诊断.第1版.上海：上海人民出版社，1992：84～89)。此类肺癌早期诊断非常困难，易误诊，有些未及时行纤支镜检，或首次纤支镜检不能确诊，则误诊时间更长。其病理基础是由于癌组织本身呈浸润性生长、散在分布的癌性结节，不同于支气管内癌肿引起的阻塞性炎症改变，造成X线胸片呈散在斑片影或大片状影改变，以前者居多，细胞类型多为腺癌。此类型肺癌的其它主要不典型X线胸片表现有：不规则团块、散在结节、粟粒影、条索浸润等。同时伴淋巴管受浸，X线胸片有肺纹理增重、增多表现。

　　肺炎型肺癌临床上多伴有癌性发热，血象可以偏高，X线胸片缺乏肺癌常见的不规则肿块影及放射状毛刺改变，因此与肺炎、肺结核等疾病很难鉴别，加之临床医师对本型肺癌认识不足，重视不够，很容易造成误诊误治。结合本组病人及参考有关资料，其X线胸片常见征象如下：①散在分布、密度不均、界限不清的斑片及斑点影；有些可融成大片状影。②多伴有散在小粟粒状结节影，分布在片影周围，普通X线胸片易漏诊，肺CT扫描显示较清楚。③多数有少量胸腔积液。④局部肺纹理增多增重。上述几点，均缺乏诊断特异性，但几种影象改变同时存在时，则助诊意义比较大。我们体会怀疑肿瘤或结核时，应做痰细胞学检查，有锁骨上淋巴结肿大时要行诊断性穿刺检查；积极做纤支镜或肺穿刺活检，尽可能行TBLB+刷片；首检不能确诊而又治疗效果不好，要及时复检，以免延误治疗。

(收稿时间1998-11-05　修回时间1999-01-14)