肺癌76例误诊为肺结核的原因分析

临床误诊误治杂志 1999年第2期第12卷 呼吸系疾病误诊误治专栏

作者：陈锡林　田　磊　杨启源

单位：陈锡林　田　磊　杨启源（山东省兖州市解放军第91医院［272000］）

关键词：结核；肺；诊断；肺肿瘤；诊断；癌；鳞状细胞；病理学；癌；腺泡细胞；病理学；癌；小细胞；病理学；误诊

　　Key words　Tuberculosis,pulmonary/diagnosis Lung neoplasms/diagnosis　Carcinoma,squamous cell/psthology　Carcinoma,acinous cell/pathology Carcinoma，cells small/Pathology　Diagnostic errors

　　1975～1995年间我院收治外院诊断为肺结核病人8 243例，入院后对可疑者进一步检查，最后确诊肺癌者98例，占同期住院病人的1.19%。现将经细胞学和(或)病理学检查证实的76例误诊原因进行分析。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组76例中，男52例，女24例；年龄14～76岁，平均49岁，其中60岁以上者占34.3%(26/76)。咳嗽62例，咳痰36例，血痰42例，胸痛53例，呼吸困难12例，胸闷19例，关节疼痛或上肢麻木14例，体重下降9例，低热6例，浅表淋巴结肿大12例，皮肤结节或胸壁包块4例。

　　1.2　诊断依据　经纤维支气管镜检查45例，经皮肺活检29例，胸水或胸膜活检7例，浅表淋巴结和(或)皮肤结节活检14例。细胞学和(或)病理检查阳性者，鳞癌24例，腺癌17例，小细胞癌9例，未分化癌21例，类癌1例，未定型者4例。

　　1.3　误诊情况　本组均误诊为肺结核。误诊时间在1个月以内12例，1～2个月24例，3～4个月17例，5～6个月11例，7～12个月9例，12个月以上者3例。6个月以内者占84.2%，6个月以上者占15.8%。

　　2　讨论

　　2.1　误诊原因分析

　　2.1.1　对早期症状的临床分析不够。回顾本组病例以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛发生率高，但在初诊过程中并未把肺癌与结核所共有症状的性质加以区别比较。肺结核咳嗽多为湿性，当有空洞时，痰呈脓性。肺癌早期的咳嗽多为干性呛咳，为少量白色粘痰，当有癌性坏死形成空洞或并发细菌感染时，咳痰量随之增多。肺结核引起胸痛可在病变同侧，也可在对侧，多为隐痛，无确切的部位，在干性胸膜炎时呈针刺痛，胸水出现后为胀痛。肺癌疼痛绝大多数在同侧，呈持续性，有确切部位，且常逐渐加剧，提示壁层胸膜、胸壁或肋骨受到侵犯。肺结核中等量以上咯血常见，经治疗后较快停止。在肺癌早期，绝大多数以血痰为主，长期不愈，少量咯血者少见，大咯血更为罕见。因此提示医师接诊时对中老年病人，如有反复或持续痰中带血或血痰时，尽管X线检查未发现病变，也应高度疑有早期肺癌的可能性，应及时作痰细胞学、纤维支气管镜检查。本组病例早期有血痰者占55.3%，竟全部误诊为结核，教训深刻。另外本组病例发病不久出现压迫症状、声嘶和吞咽困难各3例，呼吸困难12例。一般肺结核不并发喉结核时极少出现压迫症状；非重症肺结核或有结核性大量胸水潴留时亦无明显呼吸困难，如有呼吸困难伴有局限性哮鸣音时，对早期肺癌诊断有重要意义。

　　2.1.2　X线诊断的误漏

　　2.1.2.1　忽视或错误地解释肺不张。本组有20例胸部平片显示肺野内所属支气管分布区密度增高或透光区减低甚至消失，邻近区域内和(或)对侧出现肺气肿，同侧膈肌升高，纵隔移位呈肺不张征象，但该20例的原诊断中，14例误诊为一般性浸润，其中3例抗结核治疗病变吸收后，再次出现同一部位浸润，4例为叶间胸膜炎，1例肺纹理增强，1例右上纵隔增宽。以上误诊的原因，主要对肺不张形态特征认识不足，以典型三角状密度增高影为标准，甚至强调追求所谓倒S状阴影，忽视了叶段或亚段支气管所属区域及肺野内形态的改变，以及纵隔、膈肌、对侧肺野内各种相应性的变化。

　　2.1.2.2　对浸润型阴影的误诊。本组病例中，X线平片显示斑片状、云絮状及索条状阴影者共25例。院外均诊断为浸润性或陈旧性肺结核。误诊原因：主要是对肺野内的浸润性阴影及其周围征象未加全面分析所致。肺癌在发展的不同阶段，可出现类似斑片状、云絮状、索条状等浸润性阴影，有的属于原发灶，有的则为继发性征象。本组胸部CT检查14例，8例原发灶在肺门周围；纤维支气管镜检查10例，6例原发灶在叶、段支气管内；这是值得注意的问题。

　　2.1.2.3　忽视肺门或纵隔增宽。我们对100例X线胸片正常者，测量肺门角至中线的距离，90%为5 cm，6%为4.5 cm，4%为5.5 cm。所以我们认为，肺部X线平片肺门阴影自外缘至中线超过5 cm者为增宽，包括肺门浸润和(或)突出的肿块阴影。本组中有18例有肺门增宽。但在院外7例误诊为支气管淋巴结结核，5例误诊为肺内浸润，6例忽略未提及。这组病例的误诊原因是在读片时，对肺门浸润或突出于肺野肿块阴影的解剖学辩认不清，另外，也因肿块小，且与肺门结核重叠，对肿块及周围征象未加以详细分析。同时又缺乏侧位片，支气管断层或CT加以比较，致使定位和定性都发生误漏。

　　2.1.2.4　对胸膜炎性阴影的误诊。本组21例胸部X线平片显示肋膈角变浅或模糊，肺野内有自外向内的弥漫性密度增高影存在，误诊为结核性胸膜炎，经抽胸水细胞学检查均阴性。这组病例未能结合临床及时抽取胸水进行常规、生化、细胞学和胸膜活检检查造成误诊。

　　2.1.2.5　对粟粒、结节状阴影的误诊。本组有5例X线平片显示双肺野内有散在的粟粒状、结节状阴影，院外均误诊为Ⅱ型肺结核。我们认为其误诊原因是没有注意癌灶是以密集在双肺中下野为主、灶影大小不一、密度高而均匀、有炎性融合趋向等特点。

　　2.1.2.6　2例胸部平片正常者，误诊为支气管内膜结核。误诊原因：普通X线摄影不易显露的区域，肺部病灶未能及时发现。本组2例胸部CT显示病灶位于脊柱旁和心影后，而获得可贵的临床资料。

　　2.2　预防误诊的措施

　　80年代以来，国内肺癌病人不断增加，近几年来肺结核的发病率(包括中老年结核)也有所上升，因而对两病的鉴别诊断更应引起重视。为了提高肺癌的早期诊断率，我们认为：①对早期各种症状的性质应加以区别比较，要重视肺外表现。②X线检查是诊断肺癌的重要方法，单一的胸部平片有其局限性，有必要对有症状求诊者，或胸部X线平片有可疑征象和阴性者，应进行断层或胸部CT检查。③充分利用痰细胞学及纤维支气管镜检查、经皮肺穿刺、胸膜活检和对浅表肿大的淋巴结等活组织检查，以便及时明确诊断。

(收稿时间1998-09-25　修回时间1998-12-16)