周围型小肺癌的外科治疗
中华肿瘤杂志2000年第22卷第3期
孟凡利 阎昱 王连生 蒋仲敏 刘培云 宋晓明
关键词：肺癌；外科治疗
1977～1993年间我们共手术治疗各类肺癌587例，其中瘤体直径在2 cm以内的周围型肺癌49例，占同期肺癌手术的8.4%。现报告如下。
一、临床资料
本组男性35例，女性14例。年龄44～72岁，平均年龄58.2岁。腺癌29例，鳞癌9例，腺鳞癌3例，小细胞癌6例，大细胞癌2例。P-TNM分期，Ⅰ期(T1N0M0)32例，Ⅱ期(T1N1M0)9例，Ⅲa期(T1N2M0)8例。病变在右肺32例，左肺17例。49例实行52例次手术，其中1例舌段腺癌袖状切除术后3个月复发，行二次左全肺切除；另有2例腺癌楔形切除后复发行肺叶切除(表1)。
表1 病变部位及术式
| 病变
部位 |
例
数 |
肺叶(或双叶)
切除 |
肺段
切除 |
袖式
切除 |
楔型
切除 |
全肺
切除 |
合
计 |
| 右肺上叶 |
17 |
10 |
4 |
|
4 |
|
18 |
| 右肺中叶 |
6 |
6 |
|
|
|
|
6 |
| 右肺下叶 |
9 |
6 |
3 |
|
|
|
9 |
| 左肺上叶 |
9 |
6 |
2 |
1 |
|
|
9 |
| 左肺下叶 |
8 |
7 |
1 |
|
1 |
1 |
10 |
| 合计 |
49 |
35 |
10 |
1 |
5 |
1 |
52 |
二、结果
本组有3例1年后失访(腺癌、小细胞癌、腺鳞癌各1例，均按1年生存计算)，随访率93.9%。1，3，5年生存率分别为79.6%、59.0%和43.5%。肿瘤组织类型与淋巴结转移和生存率见表2，3。鳞癌5年生存率明显优于腺癌和其他癌；N0优于N1，N1优于N2。另外，即使是Ⅰ期(T1N0M0)的肺癌，预后也不全是乐观的，尤其是腺癌和小细胞癌。
三、讨论
一般认为周围型肺癌，瘤体直径≤2 cm者称为小肺癌。文献报道周围型小肺癌的5年生存率在80%左右，即使早期，仍有20%患者术后因血行转移而死亡，尤其是腺癌、大细胞癌、小细胞癌，血行转移的发生率更高。本组鳞癌的5年生存率为4/6，腺癌仅为40.0%，其他类型癌则为0，经统计学处理，差异有显著性(P＜0.05)。同组织类型的小肺癌比较，N0优于N1，N1优于N2，差异同样有显著性(P＜0.05)。49例小肺癌中，Ⅱ期(T1N1M0)9例，Ⅲa期(T1N2M0)8例，可见小肺癌并不完全是早期肺癌。
表2 肿瘤组织类型与生存率
| 组织类型 |
生存率(%) |
| 1年 |
3年 |
5年 |
| 鳞癌 |
9/9 |
6/9 |
4/6 |
| 腺癌 |
75.9(22/29) |
68.2(15/22) |
40.0( 6/15) |
| 其他* |
72.7( 8/11) |
2/8 |
0/2 |
| 合计 |
79.6(39/49) |
59.0(23/39) |
43.5(10/23) |
*包括鳞腺癌、大细胞、小细胞癌
表3 肿瘤组织类型、淋巴结转移与生存率
| 组织类型 |
生存率(%) |
| 1年 |
3年 |
5年 |
| 鳞癌 |
|
|
|
| N0 |
8/8 |
6/8 |
4/6 |
| N1 |
1/1 |
0/1 |
0 |
| N2 |
0 |
0 |
0 |
| 腺癌 |
|
|
|
| N0 |
88.2(15/17) |
80.0(12/15) |
41.7(5/12) |
| N1 |
4/6 |
2/4 |
1/2 |
| N2 |
3/6 |
1/3 |
0/1 |
| 其他* |
|
|
|
| N0 |
5/7 |
2/5 |
0/2 |
| N1 |
2/2 |
0/2 |
0 |
| N2 |
1/2 |
0/1 |
0 |
| 合计 |
79.6(39/49) |
59.0(23/39) |
43.5(10/23) |
*包括鳞腺癌、大细胞、小细胞癌
周围型小肺癌临床症状不明显，本组有41例是在查体或行其他检查时偶然发现的。为提高小肺癌的检出率，建议对50岁以上者，尤其是高危人群应定期查体。小肺癌以腺癌居多，本组腺癌29例，占59.2%。腺癌因瘤体密度低，早期影像常不清楚，为诊断带来一定的困难。普通X线检查能发现的肺癌直径大约在1.0～1.5 cm，但对肺尖、心、肋膈角等较隐蔽部位的小肺癌则需借助CT，更小者则需高分解CT(HRCT)。文献报道［1］周围型小肺癌，直径2 cm有毛刺征者占75%，有切迹征者占80%；直径1.0-1.5 cm，毛刺征占29%，切迹征占48%，胸膜内陷征占62%；直径＜1.0 cm者，常有界线不清的片状高密度区，似淡毛玻璃样影，并有支气管透明像和血管集束的表现。肺尖部病变常有模糊的三角阴影，并向肺门延伸或伴有局限浸润，HRCT可清晰显示。我们认为，对位于上叶前段、右肺中叶或左肺上叶舌段的结节影，更应特别警惕。诊断不明者，CT引导下经皮肺肿块穿刺活检是确诊的重要手段。不愿穿刺者，可先行抗炎或抗痨治疗，短期观察，若复查无好转者，早期手术为好。
周围型小肺癌常用术式为肺楔型切除、肺段切除、肺叶切除和淋巴结清扫术。术式的选择与肿瘤的组织学分类、肺门纵隔淋巴结有无转移有关。应强调术中对肿瘤和淋巴结行快速病理检查。对N0的鳞癌，施以肺楔形或肺段切除术；腺癌因邻近肺段的浸润和主病灶周围微小病灶较多，采用局限性切除要慎重，最好采用肺叶切除术。本组3例术后较早出现复发行二次手术的，皆属Ⅰ期的肺楔形或肺段切除的腺癌。因此，肺腺癌行单纯肺段切除要考虑到残存癌和术后过早复发的可能。对肺局限性切除应掌握以下原则：①肺周围小鳞癌；②高龄患者；③心肺功能低下者；④作为姑息性手术，首次肺癌切除后，有再复发的可能，为获得再次手术机会，首次手术尽量多保留健肺组织。对Ⅱ期患者，原则上以肺叶切除和淋巴结清扫作为标准术式，对有无转移淋巴结残留必须考虑。Ishida等［2］报道221例周围型小肺癌中，121例行彻底淋巴结清扫，病理证实淋巴结呈“跳跃性”转移者占28.6%。对Ⅲa期的肺癌，有人将其称为进行性小肺癌，本组共8例，占全组的16.3%，其中6例为腺癌，2例为小细胞癌，均为非治愈性切除。除1例术后生存3年外，其余7例均在1年内死亡，手术效果不好。为此我们认为，凡术前已明确为腺癌而又有纵隔淋巴结转移的Ⅲa期患者，选择外科治疗要慎重。总之，即使是小肺癌，术后综合治疗仍是不可缺少的，尤其是小细胞肺癌。据付强等［3］报道，局限性小细胞肺癌5年生存率达37%。本组6例小细胞肺癌术后无一例生存超过5年，与肿瘤病理分期和术后综合治疗不利有关。作者单位：孟凡利（250014济南，山东省千佛山医院胸外科)
阎昱（250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
王连生（250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
蒋仲敏（250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
刘培云（250014 济南，山东省千佛山医院胸外科)
宋晓明（250014 济南，山东省千佛山医院胸外科）
参考文献
1，木户尚冶，栗山启子，黑田知纯.末梢性微小肺癌(最大直径1.0 cm以下)をどラ诊断するガ：分解能thin-section CT (HRCT)にとる形态学の诊断.日本胸部临床，1997，56：555-558.
2，Ishida T, Yano T, Maeda K, et al. Strategy for lymphadenectomy in lung cancer three centimeters or less in diameter. Ann Thorac Surg, 1990,50：708.
3，付强，盖学良，纪振东，等.局限性小细胞肺癌外科治疗86例临床分析.中华肿瘤杂志，1996，18：383.
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