首发肺外表现的肺癌56例报告

肿瘤防治杂志 2000年第6期第17卷 论著摘要与病案报道

作者：刘禄明　魏长虹　王立军

单位：刘禄明　魏长虹（济南市250101　武警山东省总队医院）；王立军（高唐县252800　山东省高唐县人民医院）

关键词：肺肿瘤；肺外表现；首发症状；诊断，计算机辅助

　　中图分类号：R734.2　　　　文献标识码：B　　　　文章编号：1009-4571(2000)05-0666-02

　　武警山东总队医院曾于1997年报道12例以远处病变为首发症状的肺癌^［1］患者，后又陆续收集44例，共计56例，报告并结合文献讨论如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　男38例，女18例；年龄28～81岁，平均62岁。肺癌解剖分类：周围型32例，中心型24例。肺癌组织类型：鳞癌6例，腺癌29例，腺鳞癌4例，未分化型细胞癌7例，组织类型不明10例，限于肝脏转移瘤和部分脑转移瘤，均经临床证实，随访3个月内死亡。以锁骨上转移淋巴结肿大为首发症状者4例，单侧2例，双侧2例；脑转移瘤25例(单发16例，多发9例)，其中以头痛伴恶心、呕吐7例，单侧肢体活动不灵18例，病程20 d～2个月，平均45 d；骨转移瘤12例(颅顶骨3例，腰椎5例，髂骨、肋骨、坐骨、股骨各1例)，其中以局限性软组织肿块并疼痛为首发症状者4例(颅顶骨2例、股骨、肋骨各1例)，颅顶骨无痛性囊性包块1例，邻近关节活动疼痛并受限1例(坐骨)，持续性腰痛6例(腰椎5例，髂骨1例)；肝脏广泛转移瘤7例，均表现为肝区疼痛、肝大、质硬、有压痛、纳差等；皮下转移结节2例，表现为局部质硬结节，活动度小，基底不清；肾上腺转移瘤6例(单侧4例，双侧2例)，2例临床有内分泌症状，4例腹部CT扫描时偶然发现。

　　1.2　CT表现

　　锁骨上淋巴结：呈近圆形软组织块影，CT值40 Hu，均小于3.0 cm，与周围分界欠清；脑转移瘤：25例34处病灶，幕上27例，幕下7例，平扫为高密度、等密度或混杂密度灶，多呈类圆形，大小不一，边周指状水肿或片状水肿明显，压迫邻近脑液腔结构变窄或闭塞，中线结构向对侧移位19例，10例行增强检查，病灶显示更清楚，呈均匀强化或环状强化，CT值65 Hu；骨转移瘤：腰椎转移瘤5例，累及椎体2～4个，瘤灶15处，平均3处，病灶呈溶骨性破坏，边缘毛糙，1例向后累及椎管，与硬膜囊分界不清，其余骨转移瘤均为单发，呈溶骨性破坏，多数形成软组织块，部分瘤体内可见坏死灶，可累及邻近关节，3例颅顶骨破坏呈内外双凸形改变，2例形成软组织块，另1例呈囊实性改变；肝转移瘤：肝脏体积增大，肝内遍布大小不等、形态不一的低密度灶，CT值35 Hu，瘤灶以小而多为特点，绝大多数呈类圆形或结节状，个别瘤灶不规则，增强检查瘤灶强化程度不一，较大者可见“牛眼征”或囊性变，伴门静脉癌栓 3 例，肝门转移淋

　　巴结5例，腹膜后转移淋巴结4例；皮下转移结节CT表现为结节样软组织影，密度均匀，邻近肋骨无破坏；肾上腺转移瘤表现为肾上腺肿块，类圆形或不规则形，实性5例，囊实性1例，最大径均小于4 cm。

　　1.3　其他

　　本组56例中，8例合并慢支并肺气肿，2例合并活动性肺结核，2例腰椎转移瘤患者合并腰椎间盘突出症，腰椎间盘髓核摘处术后腰痛症状未减轻，复查腰椎CT发现转移瘤，1例腰椎转移瘤患者腰椎间盘CT扫描未见异常，在外院诊断为腰脊神经根嵌压综合征，行脊神经松解术，术后腰痛未减轻，复查腰椎CT发现转移瘤，1例髂骨转移瘤患者合并腰椎间盘突出症，术前常规胸片发现左上肺叶结节硬，经CT平扫及增强检查诊断为周围型肺癌，建议患者家属转移外科手术，患者及其家属认为肺部一直无症状，未同意，因腰痛严重，迫切要求行腰椎间盘手术，术后腰痛未减轻，复查骨盆正位X片发现左侧髂骨大面积溶骨性破坏，复阅术前骨盆正位片见髂骨已有溶骨性破坏，但范围较小。

　　2　讨论

　　肺癌临床常见，多见于45～75岁年龄间，临床表现多种多样，与肿瘤部位、大小、组织类型、发展阶段、有无并发症及远处转移密切相关，最常见的症状为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、喘憋、发热及消瘦等。肺癌转移以锁骨上淋巴结、脑、骨、肝及肾等处多见，某些肺癌^［2］，尤其是周围型肺癌，可以长期临床无症状，而以远处转移病变首诊。以脑转移为首发症状的肺癌报道较多^［2～4］，患者多在60岁以上，由于病变部位不同可引起颅内压增高、神经系统症状或精神症状等，常被临床误诊为脑血管病而就诊于神经科，经CT检查才确诊为脑转移瘤，在较少情况下^［2］，以肝转移症状首诊可表现为黄疸、上腹痛和纳差等，骨转移瘤多形成软组织块，可有疼痛和骨折等。

　　本组资料中8例合并慢支并肺气肿，2例合并活动性肺结核，长期的肺部症状掩盖了肺癌的临床表现，未引起临床重视，过于相信病史，对于临床表现和X线检查诊断相当然；对腰痛患者病因分析单一化、仅仅注重临床常见的腰椎间盘突出症，在腰椎间盘CT扫描未见异常的情况下，个别医生经验性地诊断为腰脊神经嵌压综合征而行手术松解；腰椎CT检查限于常规化，对腰痛症状较重的患者，在下腰椎间盘扫描未见异常时应加扫全部腰椎椎体，及时发现病变；X线阅片不全面、不仔细细，对X线片视野内的所有影像均应认真阅读，不放过任何疑点；肺癌的发病趋于年轻化，应引起临床足够的认识和重视，对怀疑肺癌的病例，应积极地引导患者定性检查，必要时手术探查，另外患者经济条件有限，自我保健意识较差，对无症状性肺癌的发生和发展在思想上未予重视，以致延误治疗。

　　资料表明，临床上86%的肺癌患者在确诊时已属晚期^［5］，结合本组病例分析肺癌可以无症状性的生长并发生远处转移，凡年龄在40岁以下，尤其有嗜烟史者，均应定期查体，做到早期发现和早期治疗。本组中1例28岁男性患者无吸烟史，以头痛伴恶心、呕吐就诊，脑CT诊断为脑转移瘤，加扫肺CT发现左下肺叶支气管近端肿块，纤支镜检查活检病理诊断为低分化腺癌；另1例37岁女性患者无吸烟史，以腰椎间盘突出症收入院，术前胸片及CT发现左侧周围型肺癌，术后发现术前已有髂骨转移，说明肺癌发病越来越年轻化，与吸烟无相关性。因此，今后肺癌发病的普查要扩大范围。

　　CR对肺癌诊断价值较大，中心型肺癌表现为肺门肿块，相应支气管腔狭窄，远端可有阻塞性肺炎和肺不张，纵隔内可有淋巴结肿大；周围型肺癌表现为分叶状软组织块，有毛刺征、血管连接征和胸膜凹陷征等。脑转移瘤CT可确诊，肝转移瘤要注意与多结节性肝癌鉴别，骨转移瘤除腰椎转移瘤多发外，其余均为单发，呈溶骨性破坏。对于锁骨上淋巴结、脑、骨、肝脏及肾上腺等处考虑转移瘤时，应常规加扫肺CT，反之，对肺癌患者应结合临床积极查询有无远处转移灶，这对于临床分期和选择适宜的治疗方案有较大的参考价值。

　　参考文献：

　　［1］　刘禄明，孙百胜，左建云，等.以远处转移病变为首发症状的肺癌12例报告［J］.武警医学院学报，1997，6(4)：250.

　　［2］　孙燕，张天泽，哈献文，等译.临床肿瘤学手册［M］.第5版.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1992.227.

　　［3］　葛美华，鲍继桂.转移性脑瘤49例临床分析［J］.中国肿瘤临床与康复，1996，3(2)：115.

　　［4］　杨劫，潘启深.肺癌脑转移的综合治疗［J］.中国肿瘤临床与康复，1996，3(1)：725.

　　［5］　汤钊猷.现代肿瘤学［M］.上海医科大学出版社，1993.611.

收稿日期：2000-01-25　修回日期：2000-03-10