气管右全肺袖状切除治疗肺癌

肿瘤 2000年第4期第20卷 临床研究

作者：吕帆真　费苛　倪国兴

单位：吕帆真　费苛　倪国兴（上海市华东医院胸外科 上海 200040）

关键词：肺肿瘤/治疗；外科手术

　　摘要：目的　 对气管右全肺袖状切除治疗肺癌的手术和手术效果进行探讨。方法　本文总 结了21例气管右全肺袖状切除肺癌的手术方法和效果，其中男性20例，女性1例，年龄37-7 3岁。结果　术后一年以上生存率61.9 %(13/21)，二年以上生存率40 %(8/ 20 )，三年以上生存率35 %(7/20)。四年以上生存率30.0%(6/20)，五年以上生存率25.0%(5/ 20)。术后全组无气管支气管吻合口瘘。1例发生呼吸衰竭。结论　对心肺功 能大致正常及无肺外转移的病例，气管右全肺袖状切除肺癌有一定的价值。

　　中图分类号：R655.3；R734.2　　文献标识码：A文章编号：1000-7431( 2000)04-0269-02

VIA RIGHT TRACHEOBRONCHIAL SLEEVE PNEUMONECTOMY FOR RIGHT LUNG CANCER

LU Fan-zhen

　　(Dept of Thoracic Surgery, Shanghai Hua Dong Hospital, Shanghai 200040, PR China)

　　FEI Ke

　　(Dept of Thoracic Surgery, Shanghai Hua Dong Hospital, Shanghai 200040, PR China)

　　NI Guo-xing.

　　(Dept of Thoracic Surgery, Shanghai Hua Dong Hospital, Shanghai 200040, PR China)

　　Abstract：Objective　To discuss the method and effect of right trancheob ronchial sleeve pneumonectomy for right lung cancer.Methods　21 cases of right tracheobronchial sleeve pneumonectomy for right lung cancers wer e analyzed.Results　The 1 -yr survival rate was 61.9%(13/21), the 2-yr 40.0 %(8/20), the 3-yr 35.0(7 / 20), the 4-yr 30 %(6/20), and the 5-yr 25 %(5/20). No tracheobronchial fistul w as found in the group. One patient had respiratory failure.Conclusion　 There is certain clinical value of via right tracheobronchial sleeve pne umonectomy for treating right lung cancer.

　　Key words：　Lung neoplasms/therapy;　Surgery, operative

　　当前支气管肺癌的治疗原则是多学科的综合治疗，肺切除术在综合治疗中占主要地位，是非 小细胞肺癌的首选治疗手段。由于对肿瘤生物学基础理论认识的不断深入，由于麻醉术后监 护和外科技术的进步，肺癌的手术适应证也有所扩大，并取得了较好的效果。

　　在医学历史上，气管外科可追溯至1884年Kuester作第一例人体气管环状切除对端吻合术之 后，这类手术被遗弃了半个多世纪。至1946年Delsey重新开展临床气管外科，此后各国学者 相继用于临床，我院胸外科自1967年开展支气管肺叶袖状切除治疗肺癌，1979～1990年施行 气管右全肺袖状切除21例，初步治疗结果报道如下。

　　临床资料

　　一般材料　男性20例，女性1例，年龄37～73岁，原发病灶部位均在 右肺。术前胸部X线片显 示右肺部分不张、或右肺块影伴周围炎性浸润，分层片示右总支气管开口阻塞15例。右上叶 开口阻塞8例，右中间支气管狭窄1例。纤维支气管镜检查，右总支气管开口肉芽肿阻塞11例 ，癌组织侵犯右主支气管外侧壁齐窿突水平6例，癌性溃疡侵犯右主支气管及窿突者1例。

附表　21例支气管肺癌患者的肺功能情况

　　时间肺活量FEV₁1374-2257 ml之间

　　正常心电图17例，大致正常1例，低电压窦速1例，窦速2例，完全性右束支传导阻滞1例。

　　手术操作　先作常规全肺切除，去除肺组织及窿突下淋巴结后，解剖 切断奇静脉(右侧)，沿 气管外侧壁解剖气管下段，窿突及对侧主支气管根部段，分离时尽量保留气管周围组织，只 需解剖需要切除的气管段，切忌作广泛分离，以保证血供，为吻合口的愈合提供良好条件。 在 气管切断线上缘及对侧主支气管切断线的下缘两侧各置牵引线两条，帮助吻合时减张。切断 需要切除的气管及对侧主支气管，主支气管内插入麻醉导管，供余肺通气，最后作对端全层 贯穿间断式吻合。吻合时请麻醉师将患者头颈向前曲弯15～20°，减少吻合口张力，同时拉 紧牵引线，减少张力。先缝合内侧切端，再后侧切端，最后缝合前侧切端，完成全部吻合。 缝线结扎应在管腔外，缝合时上下端必须对齐，环部对环部，膜部对膜部，切忌套叠缝合。 吻合段用周围组织埋藏。膜部极小漏气处勿须反复缝合。吻合完毕后，患者头颈部应继续保 持前曲15°左右，保持3～4周。

　　左全肺袖状切除，因解剖关系较为困难，在切除左肺后，需切断2～3支肋间动脉，将主动脉 弓向前上方牵拉，将食管向后上方牵拉，暴露气管及右主支气管，然后切断气管，支气管， 再 作对端吻合。正常生理解剖学上，左侧主支气管较右侧主支气管长1倍左右，因此，这类病 例较少。

　　术后处理：全肺袖状切除术后处理，完全不同于常规全肺切除。在解剖生理上，切除了窿突后，它的正 常咳嗽反射功能及排痰功能不复存在，(Kreitmann P & Dor V.1971)；同时术后因患者头颈 须保持在前曲位，妨碍咳嗽效能，两者给术后咳嗽排痰带来了一定困难。如不及时有效地处 理，将导致呼吸道分泌潴留，气管阻塞，呼吸困难，最终酿成呼吸衰竭，或肺部感染死亡。 Deslauries的早期病例死亡率在30%以上，主要死亡均由术后呼吸道处理不当所致。因此， 术后呼吸道管理至关重要。清除呼吸道的方法以纤维支气管镜直视下吸痰为最有效的方法。 其他处理一般同全肺切除。三个月后作纤维支气管镜复查，观察吻合口情况，如有肉芽增生 ，可切除，送病理检查，既可减轻管腔狭窄，又可安排其他治疗。

　　结果

　　鳞癌15例，腺癌2例，腺鳞癌2例，腺样囊性癌2例，按UICC-PTNM分期，T₄N₀ 6例，T 4N₁ 4例，T₄N₂ 11例。术后随访1～10年以上，1例失访(作术后一年内死亡统计)。术 后15例COF方案定期化疗，6例因化疗反应严重或其他原因停止化疗。术后全组无气管支气管 吻合口瘘或脓胸；1例并发呼吸衰竭。1例并发血清性肝炎。术后一年以上生存率为61.9 %( 13/21例)，二年以上生存率40.0 %(8/20例)，三年以上生存率35 %(7/20例)，四年以上生 存率30 %(6/20例)，五年以上生存率25 %(5/20例)。

　　后期死亡(1～10年)原因分析发现癌转移死亡9例(包括1例失访者)，非癌死亡8例，生存率在 术后化疗或未化疗两组中未见差异，生存率与淋巴结转移情况(N₀N₁或N₂)在本组中也 无显著差异。

　　讨论

　　原发气管癌较为少见，支气管肺癌侵犯气管窿突的病例，以往都被列为晚期病例，放弃外科 手术。从文献及本组21例资料分析，这种手术难度并不高，手术死亡率及并发症亦不高，能 达到延长生命的目的^［1］。因此凡心肺功能大致正常又无肺外转移，对侧肺健康的 病例，有手术适应证。

　　麻醉方法恰当、手术操作合理是手术成功及术后处理有效的关键。本文21例均按上述手 术方法操作及术后处理原则处理。手术保持充分供氧清除呼吸道血液 及分泌物，手术无早期死亡，缝线与全肺切除缝线并无特殊^［2］。术后呼吸道管理 ，早期主要是咳痰困难，呼吸道痰液滞留，因此主动气管内吸痰是最积极的方法。

　　本组21例，切除主支气管长度1.5 cm～3.5 cm，左侧支气管1 cm～2 cm，总长度3 cm～4 .5 cm，切除范围包括癌肿上下约2 cm，Grillo认为气管切除4 cm～6 cm后作气管支气管对 端吻合术并无困难^［3］。本手术对气管内癌肿及中央型肺癌侵犯左、右支气管及窿 突者有实用价值。

　　作者简介：吕帆真，男，大学本科，主治医师。

　　参考文献

　　［1］Muysoms FE, Ee la Riviere AB, Defauw JJ, et al. Completion pneu monectomy : analysis of operative mortality and survival〔J〕. Ann Thorac Surg, 1998, 66(4 ):1165

　　［2］Kutlu CA, Goldstraw PJ. Tracheobronchial sleeve resection with the use o f a continuous anastomosis: results of one hundred consecutive cases〔J〕. Thora c Cardiovasc Surg, 1999, 117(6):1116

　　［3］周汝元，薛贞尧，马诒缙. 肺切除术后心血管并发症的防止〔J〕. 中华胸心血管外科 杂志，1999，15：358

(收稿日期：2000-01-25；修回日期：2000-04-21)