肺动脉支气管成形重建术治疗Ⅲ期非小细胞肺癌19例

中国肿瘤临床 2000年第5期第27卷 论著选登

作者：张兴义　孙梅　王荣有

单位：张兴义（白求恩医科大学第二临床学院心胸外科　长春市 130041）；孙梅（白求恩医科大学第二临床学院心胸外科　长春市 130041）；王荣有（白求恩医科大学第二临床学院心胸外科　长春市 130041）

　　自1994年5月至1998年9月期间，用肺动脉成形同时行袖状肺叶切除治疗19例Ⅲ期非小细胞肺癌，免作全肺切除并扩大了手术适应证，提高了Ⅲ期非小细胞肺癌手术切除率。

　　1　材料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组患者19例，男11例，女8例。年龄43～65岁，平均51岁。肿瘤位于左上叶11例，右上叶6例，右中上叶2例。病理诊断鳞癌13例，腺癌6例。本组病例均为肿瘤直接侵及肺动脉干，肺动脉干受累长度1.0～2.5cm，据肺动脉受累情况行肺动脉袖状切除5例，肺动脉楔形切除 11例，肺动脉部分切除3例，19例均同时行袖状肺叶切除术。

　　1.2　手术方法

　　剖胸探查肿瘤决定切除后，先结扎切断上叶肺动脉，分离叶间隙，游离受累肺动脉干两端达健康肺动 脉处;用橡皮条作牵引，经周围静脉注入肝素，予切除受累肺动脉两端用无损伤血管钳阻断，切除受累 肺动脉(袖状、楔形或侧壁部分切除)，切断支气管及肺静脉移除病肺，用5～0号无损伤血管缝合线连续外翻逢合法行肺动脉干端端吻合。术毕检查远端肺动脉搏动是否良好。若吻合口有漏血，则应加针缝合，若有轻微渗血，压迫片刻多可自行止血。没有止血倾向者，亦应加针缝合止血。支气管袖状肺叶切 除后，用3～0无损伤缝合线间断缝合法吻合支气管。经加压吹肺(压力达40cmH₂O)检查吻合口有无漏气，若有漏气，应补针缝合，观察肺膨胀是否良好。肺动脉及支气管切缘均行术中快速病理检查，确保切除的彻底性，最后，系统清扫纵隔淋巴结。

　　1.3　术后静脉给药

　　肝素6250U/24小时，维持72小时。每天肌肉注入地塞米 松10mg，连续3天。

　　2　结果

　　本组无手术死亡。1例术后发生支气管胸膜瘘，经胸腔闭式引流，术后39天治愈。余18例无术后并发症 ，出院前X线胸片检查患侧肺叶扩张良好，随访6～36个月，1年生存率为83％，3年生存率为39％。

　　3　小结

　　侵及肺动脉干的中心型肺癌行肺动脉支气管成形重建术能最大限度地切除病肺、最大限度地保留健康肺组织，随着血管外科的进步，继支气管成形重建术之后，肺动脉成形重建术亦在临床上得到了广泛的应用，使大部分以往需作全肺切除的肺癌患者免作全肺切除术，得到了与全肺切除相同的手术切除彻底性，减少了术后并发症，使部分高龄或肺功能较差的患者亦能胜任手术，扩大了手术适应证，提高了术后生存期及生活质量。凡中心型肺癌疑为肿瘤或肿大淋巴结侵及肺动脉干者，术前均应行胸部CT和 MRI检查，必要时应行肺动脉造影，来判断是否需作肺动脉成形术，对部分Ⅱ、Ⅲ期非小细胞肺癌患者需作支气管成形术，同时也需作肺动脉成形术方能彻底切除肿瘤且最大限度地保留健康肺组织。本组19例 Ⅲ期非小细胞肺癌的患者，癌肿均侵及肺动脉干，对侵及少许肺动脉的行该处血管壁部分切除，对侵及血管周长1/3以内的行肺动脉楔形切除，对侵及血管 周长1/3以上者行肺动脉袖状切除术。作者认为单纯肺动脉袖状切除长度不应超过3cm，以免张力过大影响吻合口质量，若吻合的张力过大，亦有报告用自体心包片制成管状后或用奇静脉间置于肺动脉的两端之间行端端吻合。若上下端血管口径相差较大时，可将上端血管行例V字形部分切除血管壁，缝合该切缘使上下端血管口径大体相同时再行端端吻合。缝合 线应选择5～0或6～0的绦纶或聚丙烯双针缝线，在无张力的情况下连续外翻缝合，术中用肝素生理盐水冲洗血管。术后预防肺动脉血栓和肺不张是手术成功与否的关键，术后6小时开始鼓励并辅助患者咳痰，为减轻疼痛，咳痰前肌肉注射杜冷丁60mg，对于排痰困难至肺膨胀不全者则应及早行纤维支气管镜下吸痰，确保呼吸道通畅。本组病例术后均接受了3天的抗凝治疗，无术后肺动脉血栓形成。术后应给小剂量地塞米松预防支气管吻合口水肿。

　　我们认为此手术不仅适合于因肺功能不全、不宜作全肺切除的高龄体弱患者，亦适合于侵及肺动脉干上叶中心型及周围型肺癌的患者。同时侵及上叶支气管及主支气管者，则应行肺动脉成形术同时作支气管成形重建术。此手术保证了手术切除的彻底性，与全肺切除比较，减少了术后并发症，提高了术后患者的生活质量，是治疗侵及肺动脉干及上叶支气管或主支气管肺癌的理想手术方法。

(李雅玲校对)

(1999－06－11收稿)

　　(1999－12－01修回)