支气管袖状成形肺叶切除治疗肺癌68例

中国肺癌杂志 2000年第6期第3卷 临床经验

作者：张玉斌　刘雅彬　张勇

单位：河南省南阳卫校医院胸心外科　南阳，473058

　　【中图分类号】R734.1；R730.56

　　手术是治疗肺癌的主要措施。然而当肿瘤距离叶支气管开口较近，或已侵犯了叶支气管开口或主支气管，肺叶切除已不能彻底地切除肿瘤，全肺切除又会使肺功能受损明显，支气管袖状成形肺叶切除术就成了最佳选择。自1990年我们共施行此类手术治疗肺癌患者68例，术后患者恢复良好，无手术死亡，现报告如下。

　　1　临床资料

　　68例肺癌患者中男性48例，女性20例。年龄44～75岁，平均58岁。分期为：T₂N₁M₀ 11例，T₃N₂M₀ 27例，T₄N₃M₀ 28例，T₃N₃M₁ 2例。病理分型：鳞状细胞癌49例，腺癌13例，混合型肺癌4例，未分化癌2例。肿瘤侵犯支气管开口41例，侵犯支气管开口及主支气管内膜9例；肿瘤距叶支气管开口不足1?cm 4例；肿瘤或转移淋巴结侵至主支气管外膜4例。全组行支气管成形左上肺叶切除15例，支气管成形左上肺叶切除39例，支气管成形左下叶切除8例，支气管成形右中叶切除2例，支气管成形右中下叶切除4例。

　　此组患者均采用双腔气管插管静脉复合麻醉。应用Carlens双腔管，术中慎用肌松药。袖状切除主支气管时停止患侧通气，吻合后立即开始患侧通气。

　　从后外侧切口开胸，先将病肺静脉及各分支动脉分别结扎切除，然后将主支气管与肺动脉主干游离开，主支气管游离长度以两端各超过主支气管预切线1?cm为宜。将主肺动脉与主支气管向相反方向牵开，缝支气管吻合标志线。切断下肺韧带至下肺静脉水平。袖状切除叶支气管开口处距主支气管适当长度，并一同移走病肺。用3-0或4-0涤纶滑线间断外翻吻合，结束前用细导管吸净心端支气管内的分泌物。吻合结束后患侧通气，试水气道压40?cm H₂O无漏气后清扫淋巴结，结束手术。

　　术后应用抗生素预防感染；给予肾上腺皮质激素3～5天；雾化吸入、利痰药口服及协助患者咳嗽。

　　2　结果

　　全组无手术死亡。术后患者恢复良好，6例并发肺部感染，经抗生素治疗后治愈。全部患者术后纤维支气管镜复查，吻合口愈合良好，光滑平整无狭窄；X线检查显示肺膨胀良好。有随诊及定期复查者56例，存活5年以上者6例(10.7％)，3～5年者29例(46.4％)，2～1年者10例(17.9％)。

　　3　讨论

　　叶支气管开口及主支气管有肿瘤侵犯者行支气管袖状成形肺叶切除已为大家认可，但我们认为距叶支气开口不足1?cm的肺癌，以及肿瘤或转移淋巴结侵犯了主支气管外膜的病例也应列为适应证。因为只有距离肿瘤1?cm以上时切除肺肿瘤才能保证切缘干净；受肿瘤或转移淋巴结侵犯外膜的主支气管若不切除，要达到肺癌根治切除之目的是不可能的。

　　根据我们的体会，此类手术宜在全麻双腔气管插管下进行。Carlens双腔管管壁薄、内径大，表面光滑无舌状小钩，对气道损伤小，插管易成功，通气充分。术中患侧停止通气时间短，减少了双向分流及气道内分泌物。切断支气管后又不会出现血液、分泌物及癌栓流入健侧，吻合时亦不必担心缝往舌状小钩。

　　支气管吻合口瘘是肺癌切除后的一种严重的并发症^［1］。除吻合技术外，吻合口瘘的发生与吻合口张力、局部感染及吻合口血运关系较大，所以游离主支气管宜超过预切缘1?cm^［2］，既不影响吻合又可保证吻合口血运。据我们观察，切断下肺韧带至下肺静脉水平也可减少吻合口张力，主支气管袖状切除应在软骨环间并尽可能多留环间组织以耐拉力。切除支气管后应用络合碘对吻合的两端支气管消毒，避免污染。吻合时先缝软骨部，再缝膜部，以便利用膜中的可伸缩性，调整吻合口两端大小，对合整齐^［3］，并使吻合口平面成曲线，避免狭窄。选用3-0或4-0无损伤缝线间断外翻缝合，选缝支气管内侧壁(按预置标志线对合准确以免扭曲)，缝一针打一结。边距应跨一个软骨环，针距在3?mm为宜。本组病例均一次吻合成功，术后吻合口愈合良好。

　　术后防止肺部继发感染亦是防止吻合口瘘的重要措施。本组患者有6例继发肺部感染，咯黄色脓痰，量多。由于手术后气管及支气管内膜的纤毛上皮细胞明显减少，“粘液毯”作用减轻，加之支气管吻合后粘膜纤毛运动功能一时障碍，患者咳嗽反射敏感性降低^［4］，所以支气管袖状成形肺叶切除术比一般肺叶切除术更应注意预防肺部继发感染。做好充分的术前准备，术中保持抗生素血药峰值，术后持续雾化吸入及祛痰药口服，刺激气管咳嗽及应用有效抗生素等措施，并应用肾上腺皮质激素3～5天，可以减轻支气管痉挛，减少气管分泌物，避免吻合口水肿及肉芽组织生长所致的吻合口狭窄，必要时采用纤支镜吸痰，这些措施可以预防肺部继发感染。

　　综上，支气管袖状成形肺叶切除术不但能充分地切除肿瘤组织，又能保留更多的正常肺组织，减少对心脏的血液动力学影响，使心肺功能差的患者也可以耐受手术，扩大了手术适应症。

　　参考文献

　　1，Faber LP,Jenesik RJ,Kittle CF,et al.Results of sleeve lobectomy for brochogenic carcinoma in 101 patients.Ann Thorac Surg,1984,37(5)∶279-280.

　　2，蒋佩明，刘志勇，陈振强，等.气管隆凸及支气管成形术的临床应用.中华胸心血管外科杂志，1998，14(1)∶44-45.

　　3，林若柏，周仑，林培裘.17例支气管隆凸成形术治疗肺癌.中华血管外科杂志，1995，11(2)∶10.

　　4，吴维继，魏林法，周鑫官，等.24例隆凸气管主支气管肿瘤的外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1999，15(1)∶21-22.

收稿日期：1999-11-09

修回日期：2000-03-01