三种肺癌组织学分类比较

中国肺癌杂志 2000年第6期第3卷 继续教育专题讲座

作者：李维华

单位：解放军总医院病理科　北京，100853

　　肺癌是全世界发病率和死亡率增长最快，对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤，其总的治愈率约在13％～15％。肺癌可分为小细胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）和非小细胞肺癌（non-smallcelllungcan-cer，NSCLC）两类，NSCLC又可分为鳞癌、腺癌和大细胞癌三类。然而，随着人们对肺癌组织学分类认识的加深，现有的肺癌组织学分类远不能反映肺癌组织学的真实情况和临床需要。近年来，随着细胞生物学和分子生物学技术的进展，以及电镜观察在肺癌病理诊断上的应用，肺肿瘤特别是肺癌的组织学分类有了新的进展。本文拟就世界卫生组织（WHO）肺癌组织学分类，以及作者本人提出的肺癌分化表型分类作一介绍，并对三种肺癌组织学分类进行比较。

　　1　WHO肺癌国际组织学分类肺肿瘤不论是良性还是恶性，在病理形态上的共同表现是在肺部形成球形结节或肿块。在影像学上，这种结节或肿块往往需要与炎症性疾病（结核球、隐球菌性肉芽肿、机化性肺炎、炎性假瘤等）或其它病变相鉴别，而肺肿瘤的良、恶性及其组织学类型的确定，只能通过病理学检查（包括组织学、细胞学、免疫组织化学和超微结构观察）来解决。近10多年来，我国病理学工作者及肿瘤学家已普遍采用1981年修订的WHO肺及胸膜肿瘤的组织学分类（表1）。

　　这个分类完全是以光镜观察为基础，未能将近20年来在肺肿瘤特别是肺癌研究上的新进展，以及免疫组织化学和电镜观察对肺癌诊断的新资料结合进去，故该分类已显得过简而欠完善，远不能客观地反映肺癌复杂多样的组织学分类及其分化表型。如细支气管肺泡癌已有多种不同的细胞类型，神经内分泌癌中也增加了新的类型，如不典型类癌、大细胞神经内分泌癌、巨细胞神经内分泌癌等。为此，WHO肺肿瘤组织学分类小组于1996年开始对该分类进行修订，至1998年7月提出了WHO肺及胸膜肿瘤组织学类型修订方案，并于1999年出版。现将WHO1999年肺癌组织学分类列表如下（表2）。

　　表1　WHO肺癌国际组织学分类（1981）

表2　WHO肺癌国际组织学分类（1999）

　　这个新分类反映了近10多年来在肺癌研究上的新进展，特别是丰富了肺癌的组织学分类，体现了肺癌复杂多样的组织形态学类型。鉴于这一分类完全以光镜观察为基础，而无超微结构的特征，也很少采用免疫组织化学，不利于广大病理工作者掌握、普及和推广应用，故这个分类也并非尽如人意。

　　首先，从总体上看，这一分类缺乏明确的分类原则和体系，未能全面地反映肺癌的组织发生和分化表型，故分类显得有些零乱，不易掌握其规律，在实际应用中可能会发生困难。如分类中把具有透明细胞特征的癌分别属于鳞癌、腺癌及大细胞癌的变异型或亚型。但从文献资料看，透明细胞癌在分化表型上，不是腺癌就是鳞癌，以腺癌者为多。仅靠光镜所见，要把三者准确区分开来可能是困难的，除非具有明显腺、鳞分化特征的成分。

　　其次，如细支气管肺泡癌，不论其在组织发生、病理形态学特征上，还是临床表现、生物学行为及预后方面，均与一般腺癌有所不同，有其一定的特征性。故把它归为腺癌的一个亚型，显然不是很合理，而应将其作为肺癌的一个独立类型。在组织形态学上，它还有不同的亚型。

　　第三，从神经内分泌细胞发生的癌，统称为神经内分泌癌，现已知有典型类癌、不典型类癌、小细胞癌、大细胞神经内分泌癌及巨细胞神经内分泌癌等5种。它们在免疫组织化学及超微结构上，具有某些共同的特征。但在这一分类中，却人为地将其分散，似乎相互无关地分别列为三种癌的亚型，即小细胞癌、大细胞癌变异型---大细胞神经内分泌癌及类癌中的典型类癌和不典型类癌。巨细胞神经内分泌癌尚未包括在内。

　　第四，腺癌的类型显得有些零乱，既有亚型，又有变异型，未显示有何实质性差异。另外，有的罕见类型腺癌如分泌性腺癌尚未包括在内。

　　2　肺癌的分化表型分类根据作者近10多年来对肺癌病理学研究的成果，并参考国内、外文献，笔者提出了一个以组织发生和分化表型为主线，以组织形态特征为基础，联系分化程度，并结合免疫组织化学及超微结构特征的肺癌分化表型分类方案，较简明系统，可供广大病理工作者、呼吸科、胸外科及肿瘤科医师参考。可以说这一分类是对最新WHO肺癌分类的调整和增补，使之更全面、系统、合理，并易于掌握。在肺癌的具体类型上和WHO的类型完全一致，这与国际分类并无矛盾。现列于表3中。

　　表3　肺癌的分化表型组织学分类（1998，李维华）Ⅰ来自支气管表面上皮的癌---具有腺、鳞分化特征1．鳞状细胞癌---具有鳞分化特征　（1）分化好　（2）中分化　（3）分化差　变异型　（1）梭形细胞鳞癌　（2）透明细胞鳞癌　（3）基底细胞（基底样）癌*204*中国肺癌杂志2000年12月第3卷第6期　ChinJLungCancer，December2000，Vol．3，No．6

　　续表32．腺癌---具有腺分化特征　（1）腺泡性腺癌　（2）乳头状腺癌　（3）粘液性腺癌　（4）分泌性腺癌　（5）实性粘液细胞癌　（6）混合性腺癌3．腺鳞癌---具有腺、鳞分化特征4．大细胞癌---具有腺或鳞分化特征　变异型　（1）透明细胞癌　（2）巨细胞癌　（3）淋巴上皮癌样癌Ⅱ来自细支气管肺泡上皮的癌---细支气管肺泡癌，具有Clara细胞和Ⅱ型肺泡细胞分化特征1．Clara细胞型2．Ⅱ型肺泡细胞型3．粘液细胞型4．混合型Ⅲ来自神经内分泌细胞的癌---神经内分泌癌，具有神经内分泌分化特征，有的伴有鳞分化1．类癌（典型类癌）2．不典型类癌3．小细胞神经内分泌癌（小细胞癌）4．大细胞神经内分泌癌5．巨细胞神经内分泌癌6．不能分类的神经内分泌癌Ⅳ来自支气管腺体的癌---唾液腺型癌1．腺样囊性癌2．粘液表皮样癌3．其它Ⅴ其它---具有两种以上分化特征的癌瘤1．癌肉瘤2．肺母细胞瘤3．复合性癌　　这一分类的特点是，根据分化表型并与其组织发生相联系，将肺癌分为各具不同分化表型特征的5大类，更为简明，易于掌握。鉴于细支气管肺泡癌的临床、病理特征有别于一般腺癌，将其从WHO分类的腺癌中分出来，作为肺癌中独立的一大类，并根据作者对其光镜、电镜观察及免疫组化表达，将其分为Clara细胞型、Ⅱ型肺泡细胞型、粘液细胞型及混合型4个亚型，似更为合理。把具有神经内分泌分化特征的类癌、不典型类癌、小细胞神经内分泌癌、大细胞神经内分泌癌及巨细胞神经内分泌癌等，统归为神经内分泌癌这一大类，更为系统。另外，专门提出了早期肺癌的概念及其类型，有别于中晚期肺癌的类型。在腺癌的亚型中增加了一种癌细胞具有与分泌型乳腺癌组织形态特征相同的“分泌性腺癌”。在具有两种以上不同组织成分的癌中，特别提出了在文献中尚不多见，但在实际工作中并不太少见的“复合性癌”的类型，使其更为全面，并符合肺癌具有异质性特点的客观实际。这一分类已先后编入国内出版的多种大型专著，如《诊断病理学》、《肿瘤病理学》、《现代胸外科学》、《中华外科病理学》等专著，并在实践中不断进行补充、修改。

　　可以说，这一分类是以我国病理工作者对肺癌的研究成果及实践经验为基础的，而且与WHO肺癌组织学类型的具体类型并不矛盾，相信将在病理及临床实践中日臻完善。收稿日期：2000-03-21

修回日期：2000-07-17