放射治疗非小细胞肺癌

齐鲁肿瘤杂志 1998年第3期第5卷 专题笔谈

作者：殷蔚伯

单位：北京市(100021)中国医学科学院肿瘤研究所

　　肺癌是最赏见的恶性肿瘤之一，在我国发病率还在不断上升，由于治疗效果差，在我国城市中其发病率在恶性肿瘤中排行不是第一位，但死亡率排行第一位。

　　肺癌的首选治疗是手术治疗,而局部晚期的非小细胞肺癌(NSCLC)的标准治疗是放射治疗。据统计每100例就诊的新病人，仅50人左右在确诊的无远处转移，其中25人左右能手术，而其中20人左右能切除。因而有大量的病人需要放射治疗。据美国统计，每年新诊断为肺癌的170，000人，其中40％为Ⅲ期，需进行放射治疗。但放射治疗NSCLC效果差，其中位生存期为9～12个月，5年生存率为5％～9％。

　　必须指出的是，有些可手术的早期病人由于内科原因不能手术，或病人拒绝手术，应积极治疗,可取得较好的疗效。张氏1989年报告了我院1975～1985年病历记当能手术的病人，由于内科原因或病人拒绝手术44例，其1、3及5年生存率分别为95％，55％及32％。文献报道从10％～32％不等（表1）。

表1　早期NSCLC放射治疗的结果

　　下面仅就放射治疗的时间-剂量、放射治疗与化疗综合治疗加以讨论。

　　放射治疗的时间-剂量文献中有大量报道。首先是常规照射的剂量：180～200cGy/次，每天1次，每周5天照射。RTOG作了大量工作，如73-01随机分组研究共376例，分为四组，Ⅰ组为分段治疗，100例；Ⅱ组常规照射4000cGy，100例 ，Ⅲ组常规照射5000cGy，91例；Ⅳ组常规照射6000cGy，84例(见表2)。

表2　不能手术非小细胞肺癌剂量与肿瘤控制率

　　表2还提供出了威斯康呈大学的非随机分组结果，不难看出，剂量越高，局部控制率越高，生存率也高。西德Searland报告常规照射不能手术的NSCLC 300例，TC50(50%肿瘤控制的剂量)为62Gy，换句话60～65Gy时，仅50%可控制，不能令人满意，但是，常规照射，再提高剂量，就超出了正常肺组织的耐受剂量，造成肺损伤，因而迫使我们研究不同于常规照射的时间一剂量，以期提高局部控制率，进而提高生存率。

　　超分割照射被认为是可以提高正常组织的耐受剂量。Cox于1990年报道了RTOG83-11的结果，入组条件为Ⅲ期NSCLC，不能手术切除，KPS70～100分，体重下降＜10%，共848例，随机分入5组，60Gy，64.8Gy，69.6Gy，74.4Gy及79.2Gy，每日照射两次，每次1.2Gy，间隔4小时以上，其结果见表3。

表3　RTOG　83-11超分割放射治疗的结果

(总剂量)/(组)	死亡/总例数	中位生存(月)
66Gy	31/34	10	41	18
64.8Gy	45/49	7.3	39	18
69.6Gy	77/88	13.0	66	29
74.4Gy	77/88	12.0	51	19
79.2Gy	78/90	10.7	47	22

　　可以看出，2年生存率以69.6Gy一组最好，急性反应自64.8Gy以上各组均无差异，晚期反应各组也无明显差别。

　　Saunders 1997报告了连续超分割加速照射(CHART，Continous Hyperfractionation Accelerated Radiation Therapy)的结果，英国19个中心参加。CHART组：每日照射3次，分别在8AM，2PM，6PM，每次照射1.5Gy，总量54Gy/36次/12天，大野37.5Gy/25次，小野16.5Gy/11次，小野的目的是避开脊髓，常规组为每天一次，2Gy/次，5天/周，总量60Gy/30次/6周。大野44Gy/22次，小野16Gy/8次。2年生存率：CHART为29%，常规组为20%，P＝0.004，其中鳞癌CHART组2年生存率为33%，常规组为19%，P＜0.001。合并症：由于放射性食管炎造成病人仅能进流食CHART占19%，常规组3%。ECOG1996报道了E4593的结果，他们把CHART的中间一次剂量加大到1.8GY，用斜野或侧野照射以避开脊髓及食管，总量为57.6Gy/12个治疗日/15天。食管炎发生在治疗结束，维持2～3周，偶有病人须进流质或软饭，晚期反应未见食管狭窄。

　　另一方面，放射治疗的姑息疗效也不能忽视。我院1983报道了放射治疗的姑息效果(表4)。

表4　放射治疗症状改善率(402例)

　　上海肿瘤医院1992报道症状缓解率分别为：咳嗽97.1%(68/70)，痰血或咯血96.8%(30/31)，胸痛96.7%(29/32)，气短95.7%(22/23)，姑息治疗的时间一剂量，英国医学研究委员会组织了大系列病例研究，如10Gy/次，17Gy/2次至39Gy/13次等等。

　　根据我院462例首次失败原因的分析，鳞癌46.3%，首次失败在局部，而腺癌及肺小细胞未分化癌首次失败在远处转移分别占81.2%及85.6%。周氏1993报告了北京医院70例肺癌尸检结果，鳞癌血行转移占50%，淋巴结转移占92%，小细胞肺癌分别为93%及87%。腺癌为92%及75%。鳞癌较高局部控制率有可能提高生存率，而后二者放射治疗加全身治疗是非常合理的。

　　放射治疗加化疗的报告非常多，随机分组研究也很多。Arriagada1991报告法国7个中心353例结果，放疗为65Gy/26次/45天，化疗为VCPC方案(VDS，CTX ，DDP，CCNU)。在放疗前后各3个周期，其结果：2年生存率单一放疗为20%，而化放疗组为21%，P＝0.08。表5显示了四个阴性随机分组研究的结果。

表5　Ⅲ期NSCLC单一放射治疗与序贯化疗加放疗的随机分组研究结果　　

　　Byhardt1997报道了RTOG的结果，共分3组，Ⅰ组：序贯化疗然后常规放疗(60Gy/6周)。Ⅲ组：同时化疗加超分割放疗(69.6Gy/6周)，化疗DDP，VBL或口服VP-16，3年生存率分别为Ⅰ组15%，Ⅱ组17%及Ⅲ组25%，P＞0.05。Marino1995用编差分析法(meta-analysis)分析了14个发表的材料，1887例，化疗以DDP为基本药物，Ⅲ期病人中1年可减少死亡24%，2年30%，但对3、5年生存率影响不大。

　　Ball1994采用了加速超分割加化疗，中位生存33%，预计2年生存率为33%，认为3个实验组均有食管炎发生，其中以加速放疗组最重，有一例死亡，由于疗效好值得进一步研究。

　　近年来，介入治疗发展很快，介入治疗加放疗报告也不少，二组随机分组的结果均是我国所报道。周氏1993报道了解放军163医院120例结果，Ⅰ组：支气管动脉灌注化疗，1次/周，2～3次为一疗程，休息1～2周，常规放射治疗，共40例。Ⅱ组：1疗程全身化疗，休息1～2周，常规放疗0例，Ⅲ组：单一常规放疗。3年生存率Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组分别为47.5%，27.5%及17.5%，但无统计学差异。Ⅰ组中3位病人发生截瘫。王氏1996年报道了126例，Ⅰ组33例，支气管动脉灌注化疗加超分割放疗，Ⅱ组33例，支气管动脉灌注加常规放疗。Ⅲ组33例，全身化疗加分段放射治疗，Ⅳ组30例，单一常规放射治疗。其生存率见表6。

　　表6　支气管动脉灌注化疗加放疗的结果

　　其结论为加化疗后会产生胃肠道反应及骨髓抑制，但能耐受，并认为安全可靠。

　　三维适形放射治疗(3-DCRT)是当前放射治疗的热点，其优点是可以减少正常组织的受照射的体积，减少肺损伤，因而可提高局部剂量，希望能提高局部控制率，进而提高生存率。

　　小结：

　　放射治疗是局部晚期NSCLC不能手术时的标准治疗，但疗效很差，其中该生存期为9～12个月，5年生存率为5%～9%。由于NSCLC远处转移也相当常见，故加化疗是很好的出路，不少报告1、2年生存率有所提高，但不多，有待进一步努力。鳞癌仍有一部分失败在局部，3D-CRT是否能提高局部剂量，进而提高生存率。值得一提的是基因治疗，能否找到提高放射敏感性的基因，或用基因治疗NSCLC。

　　由于内科原因或病人拒绝的早期能手术的NSCLC应积极治疗，可取得较好的效果。