大肠癌术前经导管动脉灌注化疗的临床价值

临床放射学杂志 2000年第9期第19卷 介入放射学

作者：胡庭杨　袁建华　刘子江　俞文强　蔡学祥　陈方宏　罗祖炎　邓高里　赵仲生

单位：胡庭杨（310014 浙江省人民医院放射科）；袁建华（310014 浙江省人民医院放射科）；刘子江（310014 浙江省人民医院放射科）；俞文强（310014 浙江省人民医院放射科）；蔡学祥（310014 浙江省人民医院放射科）；陈方宏（310014 浙江省人民医院放射科）

关键词：大肠肿瘤；化疗；动脉灌注；组织学疗效

　　【摘要】　目的　评价术前经导管肠系膜上、下动脉灌注抗癌药物治疗大肠癌的临床价值。　材料与方法　病理证实的51例大肠癌术前选择性肠系膜上、下动脉插管灌注抗癌药物1～2次，5～30天(平均12天)后行手术切除，标本送病理切片行组织学疗效观察，病例术后随访。　结果　肿瘤组织学疗效有效率98.0%，临床症状明显改善率90.2%，手术根治性切除率92.1%。随访时间3～75个月，其中随访24个月以上32例，随访60个月以上15例，1、3、5年生存率分别为92.9%、76.6%、72.8%；术后2年内复发率为3.1%(1/32)；动脉灌注化疗后3天发生急性肠梗阻3例，发生率为5.9%(3/51)。　结论　术前经导管动脉灌注抗癌药物治疗大肠癌组织学疗效显著，可减轻患者临床症状，提高手术根治率，降低术后转移率和复发率，可提高生存率。

The Clinical Values of Preoperative Transcatheter Arterial Infusion Chemotherapy for Colorectal Carcinoma

HU Tingyang, YUAN Jianhua, LIU Zijang,et al.

　　（Department of Radiology, Zhejiang Provincial People's Hospital, Hangzhou, Zhejiang Province 310014, P.R.China）

　　【Abstract】　Objective　To evaluate preoperative transcatheter via superior mesenteric artery (SMA) or inferior mesenteric artery (IMA) anticarcinogen infusion in treating colorectal carcinoma.　Materials and Methods　The clinical effect and histological response of transcatheter SMA or IMA anticarcinogen infusion for colorectal carcinoma in 51 pathologically proved cases were evaluated. The surgery was performed 5～30 days after arterial infusion (mean 12 days).　Results　The histological and clinical effectiveness rate were 98.0% and 90.2%, respectively. The radical operation rate was 92.1%. The following-up period varied from 3 to 75 months. Of 32 cases who were followed up for over 24 months, 15 cases were followed for more than 60 months. The survival rate of 1, 3 and 5 years were 92.9%, 76.6% and 72.8%, respectively. Recurrence within 2 years was 3.1% (1/32). Acute intestinal obstruction was seen in 5.9% (3/51) cases within 3 days after arterial infusion.　Conclusion　Preoperative transcatheter via SMA or IMA anticarcinogen infusion has marked therapeutic effect for colorectal carcinoma both clinically and histologically. It can improve the radical operation rate, decrease the metastases and recurrence, increase the long-term survival rate.

　　【Key words】Colorectal neoplasm　 Chemotherapy　 Arterial infusion　 Histological response

　　经导管动脉灌注化疗药物治疗恶性肿瘤已广泛开展，我院自1992年1月以来，对51例大肠癌于术前作选择性动脉插管DSA，联合灌注抗癌药物后再行手术，获得满意的效果，现报告如下。

　　1　材料与方法

　　本组51例，男33例，女18例。年龄33～75岁，平均55.9岁。其中直肠癌31例，左半结肠癌11例，右半结肠癌9例。所有病例术前均经气钡灌肠和纤维结肠镜检查，皆有病理证实。其中高分化腺癌5例，中分化腺癌36例，低分化腺癌10例；病理分期Duke's A 4例，Duke's B 31例，Duke's C 16例。主要症状为便血，大便次数增多，里急后重，肛门下坠感，腹痛，便秘，贫血等。

　　本组病例采用Seldinger技术作选择性动脉DSA。右半结肠癌作肠系膜上动脉DSA，左半结肠癌及直肠上2/3癌作肠系膜下动脉DSA，直肠下1/3癌先作肠系膜下动脉DSA，再作髂内动脉DSA。术前动脉内灌注抗癌药物1次44例，2次7例。药物5-Fu 0.75～1.0g或FuDR 0.75～1.0g；MMC 10mg或ADM 30～40mg；CDDP 60～80mg。每次选其中的3种联合化疗，每次间隔10～15天，末次治疗后5～30天(平均12天)手术切除肿瘤，标本作病理组织学疗效观察，组织学疗效评定参照胃癌化疗组织学疗效评定标准^［1］，术后病例均作定期随访(生存率统计采用Kaplan-Meier法)。

　　2　结果

　　51例大肠癌经选择性动脉化疗后，主要临床症状改善，3～5天起便血渐少至消失，腹痛逐渐减轻甚至消失，里急后重、肛门下坠感消失，临床症状改善率为90.2%。术前触及腹块者，肿块变小、变软，活动度增加，23例肿块与周围组织有粘连，其中4例粘连严重。

图1　直肠癌肠系膜下动脉造影示肿瘤供血动脉增粗，肿瘤血供丰富，染色明显，可见血管池、血管湖

图2　同图1病例。经前次灌注化疗后14天再次造影示供血动脉变细，肿瘤缩小

图3　术前活检示直肠中分化腺癌。HE染色 ×240

图4　同图3病例。术前动脉灌注化疗后手术切除标本示组织学化疗反应Ⅲ级。HE染色，×240

图5　直肠癌术前淋巴结转移化疗反应Ⅲ级。HE染色 ×240

　　动脉DSA表现：肿瘤供血动脉增粗，瘤区血管增多，扭曲，粗细不均，僵硬、截断并可见血管池，血管湖，静脉早显，肿瘤染色，区域淋巴结染色等。表现为多血供37例，中等血供10例，少血供4例。肿瘤血管造影诊断与手术所见病变部位符合率为100%。术后病理证实有淋巴结转移16例，造影中见有局部淋巴结染色3例，显示率为18.8%(3/16)。7例2次灌注化疗病例，末次动脉DSA与前次比较，供血动脉变细，血供减少，肿瘤缩小(图1、2)。

　　51例大肠癌术前动脉化疗组织学疗效0级1例，Ⅰ级21例，Ⅱ级24例，Ⅲ级5例，总有效率98.0%(图3、4)。手术证实有淋巴结转移16例，转移淋巴结组织学疗效0级5例，Ⅰ级5例，Ⅱ级5例，Ⅲ级1例，组织学疗效有效率68.8%(图5)。

　　51例大肠癌中，经选择性动脉化疗后获得根治性手术47例，手术根治率为92.1%，4例粘连严重行姑息术。47例根治术病例，随访时间3～75个月，其中随访24个月以上32例，随访60个月以上15例，1、3、5年生存率分别为92.9%、76.6%、72.8%；术后2年内复发率为3.1%(1/32)。

　　并发症：动脉灌注化疗后第3天出现急性肠梗阻症状3例，保守治疗2天无效急诊手术处理。无其他严重并发症。

　　3　讨论

　　要提高恶性肿瘤动脉插管化疗的疗效，选择合适的供血动脉很重要。根据解剖，右半结肠癌我们选择肠系膜上动脉插管，左半结肠癌及直肠上2/3癌选择肠系膜下动脉插管，直肠下1/3癌先行肠系膜下动脉插管，再行髂内动脉插管，必要时行超选择性动脉插管。肠系膜上、下动脉直接发自腹主动脉，解剖位置相对固定，变异较少，插管成功率高。本组插管成功率100%。选择性动脉插管除了提供动脉给药途径外，动脉DSA还可精确显示病变范围，肿瘤供血动脉解剖等，可作为大肠癌的辅助诊断，术前为临床制定手术方案提供更多的病变信息。但动脉造影淋巴结转移的显示率较低，本组有淋巴结转移者16例，术前动脉造影能明确显示局部淋巴结染色者只有3例(3/16)，可采用CT等检查来提高淋巴结转移的检出率。

　　同其他肿瘤动脉灌注化疗一样，多血供肿瘤疗效常较好。本组资料也显示肿瘤血供与组织学疗效有明显关系，多血供者，组织学疗效Ⅱ级+Ⅲ级为67.6%，中等血供者，Ⅱ级+Ⅲ级为40.0%，而少血供者无1例达到组织学疗效Ⅱ级以上。本组术前行2次动脉插管化疗者，第2次血管造影均显示肿瘤供血动脉变细，肿瘤血管减少，肿瘤范围缩小。术后病理证实肿瘤缩小，广泛的肿瘤营养不良和细胞坏死，与文献报道类似^［2］。

　　大肠癌静脉化疗较不敏感^［3］。抗癌药物经静脉注射后经漫长的途径到达靶器官时，已有相当数量的药物与血浆蛋白结合，而使其有生物活性的游离药物量减少，从而药效降低。经动脉灌注抗癌药物，药物直接经靶血管注入，途径便捷，到达靶器官时药物蛋白质结合率，较静脉给药低得多，药物效价可提高2～20倍，疗效提高4～10倍^［4］。此外，肿瘤的化疗疗效与药物的浓度成正比，经动脉插管灌注药物，局部药物浓度较静脉化疗明显提高，进一步提高疗效。本组大肠癌通过术前动脉灌注化疗有效率达到98.0%。

　　肿瘤分期中Duke's A期、B期、C期组织学疗效有效率分别为75.0%、100%和100%，三者无显著性差异(P＞0.05)，组织学疗效Ⅱ级+Ⅲ级分别为25.0%、58.1%和62.5%，三者无显著性差异(P＞0.05)，说明术前动脉灌注化疗对肿瘤各期均有效，对不能根治手术切除大肠癌患者也是一种有效的综合手段。

　　淋巴结转移灶术前动脉灌注抗癌药物组织学疗效有效率为68.8%，说明术前动脉灌注抗癌药物对淋巴结癌转移有明显杀伤作用，能明显提高手术根治率，降低术后淋巴结转移和复发，并可提高生存率。本组51例大肠癌行手术根治术47例，根治率为92.1%。而我院同期大肠癌单纯手术根治率为72.9%(70/96)，两者有显著性差异(P＜0.05)。Braun等^［2］对107例局部晚期直肠癌患者(LARC)作了回顾性研究，其中52例进行术前动脉内选择性多药物化疗(PIASP)，55例只接受手术治疗(对照组)，结果PIASP组5年生存率明显高于对照组。王西京等^［5］把75例可切除直肠癌随机分成2组，治疗组术前2周经股动脉插管肠系膜下动脉灌注化疗，对照组单纯手术，结果治疗组根治性切除率86.8%，切除术后2年内复发率2.63%，根治术后5年生存率75.8%，提示可切除直肠癌术前动脉灌注化疗可提高根治性切除率和术后生存率，降低术后复发率。本组对47例根治术病例作术后随访，随访时间3～75个月，其中随访24个月以上32例，随访60个月以上15例，术后2年内复发率为3.1%(1/32)，转移率为9.4%(3/32)；1、3、5年生存率分别为92.9%、76.6%、72.8%。

　　有文献报道^［6］经动脉灌注化疗可暂时改善局部症状，其机理可能是通过诱导癌细胞凋亡，而且这种诱导作用是一持续过程，在化疗后7～10天仍然起作用。我们认为手术切除时间宜选择在末次动脉化疗后10～14天较为理想，此时患者化疗反应已消失，全身情况改善，肿瘤缩小，肿瘤组织周围水肿明显，与周围正常组织分界清楚，易手术剥离，既充分发挥了抗癌药物的作用，又能提高手术切除率。本组51例术中发现局部粘连23例，4例由于严重粘连而行姑息术，其余各例均获得根治性切除。

　　并发症：51例大肠癌术前动脉灌注化疗后第3天出现急性肠梗阻症状3例，临床保守治疗无效，于化疗后第5天行手术治疗，术中发现肿瘤部位肠管水肿明显，肠腔狭窄，但未发现肠管坏死穿孔。分析发生急性肠梗阻原因是此3例患者术前已有不全性肠梗阻症状，肿瘤所在部位肠管已较狭窄，动脉灌注化疗后，肿瘤所在部位肠管明显水肿，加重了肠腔狭窄。对术前已有不全性肠梗阻症状的患者应谨行动脉内灌注化疗，以免发生急性肠梗阻而影响患者的治疗。其余除一般动脉化疗所引起的副作用外，无其他严重并发症。

　　作者单位：罗祖炎（310014 浙江省人民医院放射科）

　　邓高里（310014 浙江省人民医院肛肠科）

　　赵仲生（310014 浙江省人民医院病理科）

　　参考文献

　　1，李吉友. 胃粘膜活检.中华人民共和国卫生部医政司编.中国常见恶性肿瘤诊治规范第四分册. 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991，50

　　2，Braun EM, Kikot VA, Ugrinov OG,et al. Neoadjuvant intra-arterial polychemotherapy of locally advanced rectal cancer. Eur J surg Oncol, 1997, 23:228

　　3，赵恩生，郑树.大肠癌的化疗.中华人民共和国卫生部医政司编.中国常见恶性肿瘤诊治规范第三分册. 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991，35

　　4，单鸿，罗鹏飞，李彦豪，主编.临床介入诊断学.广州：广东科技出版社，1997，49

　　5，王西京，王聪霞，秦兆寅，等.直肠癌术前动脉灌注化疗的临床意义.陕西医学杂志，1998，27：665

　　6，刘福坤，祁晓平，陈晓亮，等.术前介入化疗对直肠癌细胞凋亡和增殖的影响.中华外科杂志，1999，37：225

收稿：1999-12-21