B期大肠癌切除后复发和死亡的高危因素

中国肿瘤临床与康复 2000年第2期第7卷 康复医学

作者：黄忠荣

单位：黄忠荣(江汉油田中心医院　湖北　潜江 433124)

关键词：B期大肠癌；手术治疗；预后因素

　　〔摘要〕　目的　探讨B期大肠癌切除术后复发和死亡的高危因素。方法　对117例B期大肠癌术后患者的临床和病理学特征进行回顾性研究，其中包括年龄、性别、症状持续时间、肠梗阻、肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤分化程度、粘蛋白、肿瘤坏死、淋巴管浸润、神经囊膜侵润、血管侵润、肿瘤边缘和肠壁浸润等，对这些因素进行评估。结果　平均随访8.5年，肠梗阻与不良的预后有关(圆木行列试验，P=0.03)，肿瘤广泛坏死(P=0.01)和神经囊膜浸润(P=0.03)也是降低生存期的因素。多元回归分析证实肿瘤坏死(P=0.01)和神经囊膜侵润(P=0.03)分别与长期生存有关。单变量分析年龄(P=0.96)、性别(P=0.50)、症状持续时间(P=0.60)、肿瘤位置(P=0.74)、肿瘤大小(P=0.99)、肿瘤分化程度(P=0.44)、粘蛋白(P=0.83)、淋巴管浸润(P=0.13)、血管侵润(P=0.12)、肿瘤边缘(P=0.31)、肠壁侵润的程度(P=0.30)，这些因素与长期生存关系不大。结论　B期大肠癌切除术后复发和死亡的高危因素较多，影响其长期生存的因素主要是肠梗阻、肿瘤坏死和神经囊膜侵润，而与其它因素关系不大。

　　〔中图分类号〕　R735.3⁺.4；R730.56　〔文献标识码〕B

High risk factors of tumor recurrence and death after resection of stage B large intestinal cancer

HUANG zhongrong.

　　(The Central Hospital of Jianghan Oil Field. Qianjiang 433124)

　　〔Abstract〕　Objective　To study on the high risk factors of tumor recurrence and death after resection of stage B large intestinal cancer.Methods　The clinical and pathologic features of 117 patients with stage B large intestinal cancer who underwent curative surgery were studied retrospectively,including age,gender,symptom, duration,bowel obstruction,tumor site,tumor size,degree of tumor differentiation,mucin,tumor necrosis,lymphatic infiltration,perineurial invasion,vascular invasion,tumor margin and bowel wall invasion.All of these factors were assessed in our hospital.Results　After a median follow-up period of 8.5 years,bowel obstruction was a significant factor related to poor prognosis (log-rank test,P=0.03).Extensive necrosis(P=0.01) and perineurial invasion (P=0.03) were also associated with decreased survival.Multivariate regression analysis determined that both tumor necrosis(P=0.01) and perineurial invasion(P=0.01) independently related to long-term survival.Univariate analysis showed age(P=0.96),gender(P=0.50),symptom duration(P=0.60),tumor size (P=0.74),degree of tumor differentiation(P=0.44),mucin(P=0.83),lymphatic infiltrate(P=0.13),vascular invasion(P=0.12),tumor margin(P=0.31) and bowel wall invasion(P=0.30).were not closely related to long-term survival.Conclusions　There are many high risk factors of recurrence and death after resection of stage B large intestinal cancer patients.The main factors influencing the long-term survival of stage B large intestinal cancer patients are bowel obstruction,tumor necrosis,and perineurial invasion.

　　〔Key words〕　Stage B large intestinal cancer;surgry;prognostic factors

　　大肠癌临床病理学分期包括局部和远处广泛转移，肿瘤穿透力的组织学评估，淋巴结转移和切除标本的边缘残留^［1］。分期不仅提供一些适应症，而且允许小组例选择另外的治疗。辅助治疗能提高淋巴结转移患者(C期)的生存期^［2］，并且能提高那些有淋巴结转移者的生存质量^［3］。穿透肠壁的肿瘤，但无淋巴结转移或远处转移者(B期)手术治疗后5年生存率为50～78%^［4］。因此，尽管这些肿瘤患者的病理学性质相似，但是，它们显示出临床特异性。本文研究的目的是检测临床和病理学变量范围，以便决定这些因素能否帮助鉴定B期大肠癌病例的高危人群。

　　病例和方法

　　一、病例：自1987年至1993年止，117例年龄36～67岁；男64例，女53例。B期大肠癌患者在我院经有效的外科手术治疗，排除术后30天内死亡者，无论是术前还是术后，没有患者接受辅助化疗，所有病例至少随访5年，平均随访8.5年(范围5.6～11.2年)或直至死亡。

　　二、方法：所有大肠癌病例的临床资料从病历中重新获得，临床特征包括患者的年龄、性别、症状持续时间、肠梗阻、肿瘤位置(直肠/结肠)、肿瘤大小(最大直径)，每个病例的原始苏木精和伊红切片从档案中重新获得，根据病理切片决定肿瘤分期，研究分离组织学变量，其中包括肿瘤的化生、粘蛋白的产生、肿瘤坏死、肿瘤周围淋巴管侵润、神经囊膜侵润、血管侵润、侵润面的类型和超出肠壁的肿瘤扩散范围。以X²检验、T检验和多元回归分析对临床和病理资料进行分析。

　　结果

表1　临床和病理学特征的单变量生存分析

　　全组病例5年生存率为62%。根据临床和组织学特征分组，其单变量生存分析的结果见表1。在初次手术中，与长期生存有关的唯一有意义的临床特征是肠梗阻(圆木行列试验，P=0.03)。广泛肿瘤坏死患者一般预后不佳(P=0.01)，并且那些神经受侵润者的预后也不佳(P=0.03)。在有血管浸润者中，其生存期有一种下降的趋势(P=0.12)，并且那些有淋巴管侵润者也有下降的趋势(P=0.13)。其它特征与结果无关。

　　将所有临床和病理学特征加入多元回归分析时，广泛的肿瘤坏死，神经囊膜浸润为出现在最后模式中的变量(见表2)。由于这些因素的相互作用，肠梗阻被排斥在外，肿瘤广泛坏死者的死亡危险是无肿瘤坏死者的2倍，有神经侵润的死亡危险率是无神经侵润者的2.4倍，在报道中为了克服任何潜在的偏见，采用随机试验。在这个模式中，两种特征维持着他们的预后价值，也包括患者的年龄。

表2　最后的回归模式

　　C1—置信区间

　　讨论

　　过去的60年，许多研究展示：结直肠癌切除术后长期生存与原发肿瘤穿透肠壁及周围淋巴结转移有关^［1、4］。虽然血管侵润的预后易引起争论^［4］。结直肠癌转移作为一种肿瘤细胞散发到血流中的结果也可能发生^［5］。肿瘤坏死是一种独立的预测者，肿瘤坏死可反映一种保护作用，大量肿瘤细胞的存在以致不能生存，肿瘤增长迅速，超过了血供，随之发生局部缺血和细胞死亡。结直肠癌坏死与尿激酶类纤维蛋白溶酶原活化剂的表达之间有一种紧密联系^［6］。这种有活性的蛋白酶将纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶，它是一种破坏细胞外基质广谱蛋白酶，并且允许肿瘤侵润^［6］。尿激酶一类纤维蛋白溶酶原活化剂也能直接活化许多胶原酶^［7］，并且它可能是肿瘤坏死的原因。肿瘤广泛坏死患者生存期缩短(多元回归分析，P=0.01)，神经囊膜侵润亦影响长期生存期(多元回归分析，P=0.03)，在我们的病例中，神经囊膜侵润发生率为9%。在鉴别不良预后方面，临床特征作用较少，在最初手术时，仅仅有用的非病理学变量是肠梗阻，大肠梗阻对术后复发率和死亡率来说是一种好的鉴别因素^［8］。在紧急情况下，未达到最佳手术技能导致原发肿瘤的不完全清除是可能的，肠梗阻病例不良的预后与一种侵润性肿瘤表型的存在有关^［7］。在我们的研究中，肠梗阻为一种与不良预后有关的因素(圆木行列试验，P=0.03)。单变量分析年龄(P=0.96)、性别(P=0.50)、症状持续时间(P=0.60)、肿瘤位置(P=0.74)、肿瘤大小(P=0.99)、肿瘤分化程度(P=0.44)、粘蛋白(P=0.83)、淋巴管浸润(P=0.13)、血管浸润(P=0.12)、肿瘤边缘(P=(0.31)、肠壁侵润的程度(P=0.30)，这些因素与长期生存关系不大。B期大肠癌患者的长期生存与分散的临床病理学因素有关^［8］。这项发现是有用的，因为辅助化疗提高了肿瘤复发的高危患者的生存期^［2］。未来研究也可从免疫组织化学、酶学和分子生物学的评估中获得，以辨别早期大肠癌病例的肿瘤复发和死亡的高危因素。总之，影响B期大肠癌长期生存的因素主要是肠梗阻，肿瘤坏死和神经囊膜侵润，而与其它因素关系不大。

　　作者简介：黄忠荣(1951-)，男，湖北仙桃人，学士，副主任医师。从事外科专业。

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收稿日期：1999-5-31