食管癌分期诊断的进展 华西医学1999年第14卷第1期

　　赵继泉(综述)　杨开宇(审校)

　　华西医科大学附属第一医院放射科

　　关键词：食管癌　分期

　　食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率很高，尤其在老年人群中。外科手术切除仍是最好的治疗手段，也有部份病人不宜手术而采用放疗、化疗和介入治疗。因此，提高食管癌分期诊断水平对治疗途径的选择和预后估计等均有重要意义。现综述如下：

　　1　 食管的x线分段

　　关于食管的分段，在国内于1940年吴氏^〔1〕提出食管分为上、中、下三段，即上段自第六颈椎平面食管入口至主动脉弓上缘平面，以下肺静脉干下缘平面至贲门口为下段，介于二者之间部份为中段。黄氏等^〔2〕认为此分段有第一，下肺静脉在x线定位和临床划分上均困难；第二，主动脉弓段和气管段食管癌的手术难度、切除率和预后均有不同等不足。

　　目前国际抗癌联盟（UICC）在1987年发表的恶性肿瘤TNM分期标准中^〔3〕采用的食管分段标准是：从食管入口至胸骨柄上缘平面为颈段，其下为胸段。胸段食管再分为上、中、下三段即自胸骨柄上缘至气管隆突为胸上段食管，气管分叉平面至贲门口平面的中点以上为中段，以下为下段（包括腹段食管）。这一分段以气管分叉和贲门口为标志，在钡餐照片上容易辨认。因此，能适应临床治疗需要和癌肿侵犯周围组织器官的评估提供了基础。

　　2 　 食管癌的临床病理分期

　　我国现行的食管癌临床病理分期标准仍是1976年制订的^〔4〕。术后病理标本以病变范围及转移为准，但其区域淋巴结和远处淋巴结的定义和区分不甚清楚。国际抗癌联盟发表的新的食管癌TNM分期标准（1987）已有显著改进^〔5〕，其原发肿瘤（T）依据肿瘤侵犯食管之深度分类如下表1。

　　表1　　国际食管癌原发肿瘤（T）分级标准

　　其区域淋巴结所包括范围：颈段食管癌为颈部和锁骨上淋巴结，胸段食管癌只包括纵膈和胃周淋巴结，但不包括腹主动脉旁淋巴结。N只分N。（无区域淋巴结转移）和N1（有区域淋巴结转移）。M代表远处转移即远处淋巴结或其他器官转移。

　　3 食管癌的影像诊断分期

　　对食管癌的影像诊断分期，国内外已有较多报告。近年来，随着CT及MRI技术的不断发展，对食管癌的诊断和分期的进展如下：

　　3.1 食管钡餐照片分期

　　食管双比衬造影能清楚地显示出癌肿界线、长度、形态以及范围等，可根据肿瘤段与正常段食管轴线异常如：错位、成角、平行移位等去判断食管癌的管外侵犯。据Mori’s等报道，有轴线异常的食管癌患者50％已发生外膜下侵犯^〔6〕。

　　胸上段食管癌在侧位片上出现气管后带的增厚（正常为3～4mm），厚度愈大提示癌肿直接侵犯气管和发生食管气管瘘以及淋巴结转移的机会增加^〔7〕。

　　在胸片上可见奇食线，它从奇静脉弓向下延伸至膈面并弓凸向左。当食管癌外侵时该奇食线可突向右。同样，纵膈和胸内的其它疾病也可引起气管后带和奇食线的类似变化。

　　关于食管癌的长度与侵入深度的关系，一般认为肿瘤长≤3cm，未累及食管全周，无梗阻、向外扩展等征象，则提示多为早期食管癌。但也有作者认为肿块的大小和组织类型均不能充分判断癌肿侵犯的深度和范围^〔8〕。

　　3.2 食管癌CT分期标准

　　食管癌的CT分期多数采用Moss1981年推荐使用的TNM分期和CT分期标准^〔9〕，如下表2。

　　表2　　食管癌分期标准的比较

　　该标准包括对癌肿长度、壁厚、区域淋巴结以及远处转移的判断，其原发肿瘤（T）以肿瘤长度和侵犯食管周径的程度划分^〔10〕。

　　cT对食管癌总的分期准确率为39％～94％，然而，当贲门癌不包括在内时，其准确性可达90％以上^〔10〕。正常食管壁厚度小于3mm，早期食管癌CT很难发现食管壁的异常，只有在进展期CT可显示如下征象：①食管壁局部或弥漫性增厚，大于5mm^〔9～10〕。②癌肿段周围脂肪层的模糊或消失，多示向管外侵犯，但应注意消瘦者食管周围脂肪层常缺乏。③气管或左主支气管后壁的推压移位或块影突入腔内可作为向管外直接侵犯的证据。④食管中下段与降主动脉间常缺乏脂肪层，有作者认为当肿瘤与主动脉接触面大于90°表明癌肿向管外侵犯明显，失去手术机会；小于45°示癌肿未侵犯主动脉壁；在45°～90°之间则难于肯定，但癌肿可以切除^〔11〕。又有作者提出食管癌段和相邻的胸主动脉以及脊柱之间构成的三角区脂肪层消失时，也应高度怀疑胸主动脉管壁受侵犯。也有报道CT判断食管癌是否侵犯主动脉的准确性有限，其敏感为6％，特异性85％，准确性58％，即阳性率太低。⑤食管癌累及心包同样是基于该段与心包间的脂肪层模糊或消失。而正常人常可缺乏此层脂肪。多数作者认为仅病变区脂肪层消失，而该区上下食管心包脂肪层存在则可认为受侵犯^〔11〕，否则不能肯定。

　　食管癌的局部和远处淋巴结转移比较常见，CT和MR对食管癌纵膈淋巴结肿大能较为清楚地显示。若其短径≥10mm，腹腔淋巴结短径≥8mm为阳性，小于6mm为正常大小，6～8mm则定为可疑肿大^〔11〕。多数文章报道CT判断区域淋巴结有否癌转移的准确性差^〔11〕。CT判断纵膈淋巴结转移准确率50％～57％，腹部39％～87％，但CT不能鉴别淋巴结的良恶性增大。CT对食管－胃连接部癌侵犯范围判断准确性很低，仅为42％，而有淋巴结转移时多在正常大小范围内^〔10〕。Freeny等报告在食管－胃连接部癌肿的CT分期准确率可达86％^〔34〕。

　　mRI对食管癌分期的结果与CT类似^〔10〕。正常及异常食管T₁和T₂变化范围较大，但对食管壁增厚的原因、癌肿侵入深度及纵膈侵犯的准确率仅为40％～50％^〔12〕。

　　尸检证实19％的食管癌有肝转移。使用CT和MRI的动态扫描以及CT延迟扫描均能有效地发现转移灶。对于小于10mm的转移灶MR动态扫描在T₂加权图像上敏感性更高，为高信号；而在T1加权像上为低信号或等信号^〔12〕。CT及MRI均能发现食管癌的脊柱转移，但仍以MR为优，在T1加权图像上为低信号强度^〔12〕。

　　3.3 EUS诊断分期

　　目前，食管超声检查分为单纯食管超声探测器和食管超声探测器组合内窥镜两种，后者称经内窥镜超声检查，可探测癌肿侵犯深度及其周围淋巴结转移。正常食管超声图像是由五层强弱不同、境界清楚的回波相间构成，由内向外为：①高回声带代表探头与球束之间的界面；②低回声区为粘膜层及粘膜下层内半部构成第二层；③粘膜下层外半部为一强回声带；第四和第五层分别为一代表肌层的低回声带和代表外膜的强回声带。在EUS中正常纵膈淋巴结多为直接小于5mm的软组织影，呈椭圆或三角形、边界模糊的强回声光团^〔13〕。在癌肿段层面回声波中断紊乱，多数表现为弱回声区或不规则回波团以及环形管壁增厚。如与周围脏器境界不清则提示癌肿已侵及外膜^〔14〕。判断纵膈淋巴结受累标准为^〔13〕：①直径大于10mm；②圆形轮廓清楚；③内部回声不均或呈弱回声光团；④局限性食管外膜压迫推移。因此，EUS能依据淋巴结的大小及内部形态的变化来判断癌肿的淋巴结转移。

　　据报道，EUS诊断癌肿侵犯深度的准确性达52％～92％，淋巴结转移的准确性69％～88％。若将因食管狭窄致探头不能通过者计在内，准确性降为50％。EUS可区分Ⅰ期和Ⅱ期肿瘤，若EUS探头能通过狭窄段，则可对腹段食管癌准确分期，并提供其向胃及胃左淋巴结转移情况^〔13〕。

　　有报道EUS和CT对食管癌行分期比较后认为，在癌肿侵犯深度和区域淋巴结转移方面EUS优于CT；而判断远处转移则CT优于EUS^〔14〕。

　　4 食管癌的影像学分期价值

　　综上述，食管癌的影像学检查分期各具特色。食管双比衬造影对早癌的发现及腔内形态观察有极重要的价值并且可对腔外侵犯提供有意义的依据，对转移则不能。CT和MR可直观显示癌肿的腔外侵犯和转移，但近年来，对食管癌术前CT分期的准确性有争议^〔10〕，CT及MR很难判断癌肿累及深度和区分淋巴结的良恶性增大^〔10〕，对食管早癌的诊断也受到限制。EUS对术前分期优于CT^〔14〕，但管腔狭窄病例限制了其应用^〔10〕。

　　总之，影像诊断学检查各具特色又各有局限，应合理组合才能有效提高食管癌术前分期诊断水平，为治疗途径的选择和预后评价提供更多的有价值的信息。

　　5 参考文献略