胃癌218例两次胃镜检查定位诊断的对比分析
临床误诊误治杂志 1999年第5期第12卷 误诊误治与原因分析
作者：赵增顺 张晓红 焦喜林 王少文 杜 冬 李 浩
单位：石家庄市解放军白求恩国际和平医院［050082］
关键词：胃肿瘤/诊断；误诊；胃镜检查/方法
Key words Stomach neoplasms/diagnosis；Diagnostic errors；Gastroscopy/methods
纤维胃镜检查对胃癌的诊断具有重要的临床意义。我科1991年1月～1996 年12月手术治疗胃癌254例,术前均常规行胃镜检查,其中218例曾在外院或我院门诊做过胃镜检查。我们随机将本科所做胃镜和入院前胃镜检查同术中诊断做对照，结果对癌肿定位诊断的正确率两者之间具有显著性差异(P＜0.005)。 现就有关资料分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 全组218例,男171例,女47例,男女之比为3.6∶1;年龄19～72岁,平均56.6岁。全部病例均经手术证实癌肿部位及浸润范围,手术切除176例(根治性切除121例、姑息性切除55例)，胃空肠吻合17例,空肠造瘘术6例,手术探查加活检9例。根据手术所见及病理，按照国际胃癌分期标准诊断：T1N0M0 14例,T2N1M0 84例,T3N2M0 82例, T3N2M0 138例。
1.2 胃镜检查与术中诊断的对照 以术中诊断为依据,判断术前两次胃镜检查结果正确与否。结果表明，入院前胃镜检查与术中诊断相符者148例，不符者67例，诊断正确率平均为67.89%；手术前胃镜检查与术中诊断相符者195例，不符者23例，诊断正确率平均为89.45%。经卡方检验和四格表精确计算，两次胃镜检查同术中诊断的对比有显著性差异（X2＝27.78，P＜0.005），其中差异最明显的是对胃窦部癌的诊断。
附表 218例胃癌两次胃镜检查与手术诊断的对比
| 癌肿部位 |
入院前胃镜诊断与手术诊断对比 |
术前胃镜诊断与手术诊断对比 |
| 胃镜诊断(例) |
手术诊断(例) |
正确率(%) |
胃镜诊断(例) |
手术诊断(例) |
正确率(%) |
| 胃窦部 |
109 |
65 |
59.63 |
84 |
78 |
92.86 |
| 胃体部 |
95 |
74 |
77.89 |
77 |
69 |
89.61 |
| 胃底部 |
7 |
5 |
71.43 |
12 |
11 |
91.67 |
| 贲 门 |
1 |
1 |
100.00 |
10 |
8 |
80.00 |
| 胃窦+胃体 |
6 |
3 |
50.00 |
14 |
10 |
71.43 |
| 胃体+贲门 |
0 |
0 |
0.00 |
8 |
8 |
100.00 |
| 胃体+胃底 |
0 |
0 |
0.00 |
8 |
6 |
75.00 |
| 全 胃 |
0 |
0 |
0.00 |
5 |
5 |
100.00 |
| 合 计 |
218 |
148 |
67.89 |
218 |
195 |
89.45 |
2 讨 论
国内吴氏［1］报道胃癌内窥镜诊断的定位正确率为89.07%,明显高于X 线钡餐检查的23.59%。本组术前胃镜检查定位正确率89.45%,而入院前检查则为67.89%,两者之间差异具有高度显著性(P＜0.005)，据此认为在行胃镜检查时应注意以下几个问题。
2.1 不能只满足于胃癌的定性诊断 癌灶的定性诊断固然重要，但定位对拟定合理的手术方案同样重要,所以在明确诊断的同时,必须考虑到外科治疗的需要。
2.2 手术决策者须亲行胃镜检查 对所有拟行外科治疗的胃癌病人,术前应由手术的决策者亲自行胃镜检查,这样既可了解病变的范围,又可了解病变部位。本组两次胃镜检查，病灶定位误差最大的是胃窦部癌,术中证实82例病变在胃窦部,在入院前胃镜诊断109例,手术前胃镜诊断84例,其误差的主要原因可能是由于窦部肿瘤的基底部瘢痕化所致部位的变异。 另外，了解肿瘤侵及范围，对手术切除胃的范围也至关重要,胃窦部癌要了解侵及幽门及十二指肠的程度,胃体及胃底癌要了解癌灶中心位置是否偏向贲门侧或幽门侧。尤其应了解癌肿对贲门的侵及情况,本组胃体癌侵及贲门的8例，手术前胃镜无一漏诊,而入院前胃镜则全部忽略, 其原因可能是行胃镜检查目的性不完全相同。因为外科医师亲自行胃镜检查的意义，除明确诊断外,还要考虑手术能否切除及切除的范围。所以我们在拟定术式和手术切除的范围时，往往通过多处病理活检来确定，如确为侵及贲门应开胸手术。本组行根治性手术的121例，均在术前根据术者亲自行胃镜检查而拟定较为正确的手术方案。
2.3 从不同角度观察病灶部位有差别 在胃镜检查时可以从贲门侧和幽门侧的不同角度观察胃角,但癌肿侵犯可使胃角变形移位,从幽门观察时,可见率为98%。在78例胃体癌中，术前胃镜检查确认69例,入院前胃镜检查确认74例,二组差异无显著性(P＞0.05),而胃窦部癌差异显著(P＜0.005),这可能与胃镜操作者对各部位的观察仔细与否有关。
2.4 易漏诊的部位 胃镜检查最易发生漏诊的是胃底及贲门部,此部的癌肿约占胃癌的10%～25%,也有学者统计占34.1%～44.0%［2～4］,本组为7.3%,此差异可能与收集病例数不一有关。因为本组所查出的16例胃底癌侵及贲门者均为手术者术前常规胃镜检查所发现，其中8例转胸外科治疗。
2.5 注意病灶的侵及范围 胃镜检查时要注意大于一个分区的癌肿和全胃癌,因为进展期胃癌常发现癌肿范围超出一个分区,对癌肿侵及范围判断有困难时,除采用多处取病理活检帮助判定外,还可以采用美蓝、刚果红染色法判断,Timotly［5］报告此法不仅使早期胃癌诊断率达到75%,还可确定胃癌的浸润范围。本组手术诊断位于二个分区的胃癌共30例,全胃癌6例,入院前胃镜均诊断为一个分区病灶,而术前胃镜检查亦仅发现5例。因此强调在胃镜检查时一定注意全面仔细观察，切勿仅满足于对胃癌的定性诊断。
总之,作者认为, 手术决策者亲自行胃镜检查,了解病灶的部位和范围,对确定手术进路、手术方式及切除范围,从而提高手术质量，是十分必要的。参考文献
1 吴锡琛. 纤维内窥镜检查手术探查对溃疡病胃癌诊断的比较(附436例分析). 江苏医药，1984,10(1)：2
2 黄建平. 内窥镜诊断胃癌468例分析. 内镜，1987,4(2)：58
3 张葱康. 77例贲门癌的内镜诊断.内镜，1987，(2)：58
4 张继英. 内镜诊断449例贲门癌及病因探讨.内镜，1987,4(4)：47
5 Timotly T. Prevalence of campylobacter pylori in patients undergoing upper endoscopy. Am J Gastroenterol, 1989，84(6)：637
(收稿时间1999-03-06 修回时间1999-07-05)
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