胃癌ABC根治度与预后关系的评价

中华肿瘤杂志 1999年第6期第21卷 临床应用

作者：单吉贤　陈峻青　王舒宝　徐惠绵　刘庆华　陈波

单位：110001　沈阳，中国医科大学第一临床学院肿瘤科

　　关键词： 胃肿瘤/外科学；胃切除术；预后

　　【摘要】　目的　使胃癌手术根治度的判定标准具体客观，对胃癌手术预后的判断具有可靠性和可信性。方法　采用日本胃癌规约12版中对胃癌手术根治度划为A、B、C的标准，对1980年12月～1990年12月间手术切除的533例胃癌根治度与预后的关系进行评价。结果　A根治度157例，B根治度209例，C根治度167例，其5年生存率分别为80.9%、34.9%和9.0%。在B根治度中，淋巴结清除站数＞淋巴结转移站数(D＞N)的5年生存率为48.0%，D=N为22.4%。二者差异有显著性（P＜0.05）。在根治性胃切除时意外发生切缘癌残留，A、B根治度下降至C根治度者分别为6.0%和12.2%。结论　胃癌淋巴结清除的站数应大于淋巴结转移的站数，即D＞N。术中应检查切除胃标本切缘距肿瘤缘的距离是否充分，以防止胃切缘癌残留。

Relationship between extent of tumor resection and prognosis: an evaluation in 533 cases of gastric cancer

SHAN Jixian, CHEN Junqing, WANG Shubao, et al. Department of Oncology, First Affiliated Hospital, China Medical University, Shenyang, 110001

　　【Abstract】　Objective　To evaluate prognosis of patients with stomach cancer based on the extent of tumor resection.Methods　Five hundred and thirty-three cases of gastric cancer resected from 1980 through 1990 were divided into 3 categories A, B, and C, in the order of decreasing completeness of tumor resection as set forth in the 12^th edition of “Rules for Gastric Cancer in Japan”.Results　There were 157 cases in category A, 209 cases in category B and 167 cases in category C. Their survival rate was 80.9%, 34.9%, and 9%, respectively. In category A and B, the depth of tumor invasion and lymph node metastasis were the major factors affecting survival rate. In the presence of lymph node metastasis, prognosis was dependent on which station (D₁～D₃) of lymph nodes dissected. In category B, if dissection covered D₃ but metastasis was limited to Ⅰ or Ⅱ, the 5-year survival rate was 48%; if lymph node dissection performed was limited to the same station of lymph nodes where metastasis occurred, the 5-year survival rate dropped to 22.4% (P＜0.05). In case cancer left over at the cutting edge, the completeness of resection might drop from category A or B to C, and the 5-year survival rate correspondingly decreased to 6% and 12.2%, respectively.Conclusion　In order to ensure completeness of tumor resection, lymph node station dissected should be farther than that with metastasis, and the distance between the tumor and the cutting edge should be long enough to prevent residual tumor left behind.

　　【Subject words】　Stomach neoplasms/surgery　　Gastrectomy　　Prognosis

　　胃癌手术的根治程度即根治度，是判定胃癌预后的重要因素之一。近年报道胃癌根治性切除（绝对根治、相对根治）术后5年生存率在16%～72%间^［1-3］。各家生存率存在如此差异的重要原因之一，是判定根治程度的标准不一致。日本胃癌处理规约第12版^［4］，根据术后病理检查及临床资料，将胃癌根治程度分为A、B、C三种。我们按此标准，对我科1980年12月～1990年12月间手术切除的 533例胃癌的根治度与预后的关系进行评价，现将结果报告如下。

　　材料与方法

　　1980年12月～1990年12月间，我科共施行胃癌切除手术551例，除残胃癌10例，术后死亡8例，可做分析者共533例。男410例，女123例，年龄在29～80岁之间。胃远端大部切除384例，其中联合脏器切除20例；胃近端大部切除65例，联合脏器切除22例；全胃切除84例，联合脏器切除32例。行D₀清除术128例，D₁～D₄清除术405例，均随访5年以上。切除胃标本及淋巴结的病理检查方法均按规约进行，同时按其胃癌根治程度A、B、C的标准，对533例根治程度重新进行划分评定。A根治度：无肝、腹膜、远处转移（H₀、P₀、M₀），癌侵袭深度未超过浆膜下层（T₁、T₂）；切缘10 mm以内无癌侵袭，淋巴结为N₀或N₁；淋巴结清除站数＞淋巴结转移站数，即D＞N。B根治度：P₀、H₀、M₀，癌为T₃穿透胃浆膜（se)、T₄侵犯胃周组织(si)；切缘10 mm内无癌残留;D=N，或N₂⁽⁺⁾行D₃根治术。C根治度：P_1，2，3，H_1，2，3，近端(+)、远端(+)、M₁，有癌残留者。

　　结果

　　1.临床病理诸因素对A、B、C根治度5年生存率的影响（表1）：A根治度共157例，5年生存率为80.9%。诸因素中，癌侵袭深度与淋巴结转移仍是影响A根治度5年生存率的主要因素(P＜0.05)。B根治度209例，5年生存率为34.9%。癌侵犯至肌层(mp)、浆膜下(ss)者共69例，均伴淋巴结转移（Ⅱ站以上），5年生存率为34.8%；癌侵出浆膜面(se)、侵犯至胃周组织或器官(si)者，淋巴结转移阳性104例（Ⅰ站～Ⅲ站），阴性36例，5年生存率分别为21.2%（22/104）和75.0%（27/36）。淋巴结转移对B根治度的5年生存率有重要影响；D＞N（D⁺₂以上）清除术102例，D=N（D₁、D₂）清除术107例，5年生存率分别为48.0%和22.4%，二者差异有显著性（P＜0.05)。 C根治度167例均有癌残留，5年生存率为9.0%。其中肝转移无一例生存5年以上，腹膜转移和切缘癌残留5年生存率均在12%左右。

表1　诸因素与A、B、C根治度5年生存率关系

　　2.不同侵袭深度胃癌淋巴结转移的分布及淋巴结清除范围对5年生存率的影响：随着胃癌侵袭深度的加深，淋巴结转移的频度和距离依次增加，达mp深度后始出现第Ⅲ站淋巴结转移。16例淋巴结跳跃转移亦发生在mp～si侵袭深度癌中。13例越过Ⅰ站，Ⅱ站转移；3例越过Ⅰ、Ⅱ站，Ⅲ站转移（表2）。从淋巴结转移频度看，mp～si深度胃癌仅仅清除D₁、D₂是不够的，应行D₂⁺～D₃⁺清除术。B根治度病例，D＞N（D₃、D₃⁺）与D=N（D₁、D₂）的5年生存率差异有显著性（P＜0.05，表3），表明在B根治度中，淋巴结清除D＞N仍有重要意义，一般不应＜D⁺₂。

表2　不同侵袭深度与胃癌各站淋巴结转移的频度

注：分子为淋巴结转移的例数，分母为行淋巴结清除术胃癌的例数

表3　B根治度中D＞N与D=N 5年生存率的比较

　　3.胃癌根治术切缘癌残留与各种因素的关系：本组意外发生切缘癌残留的发生率为9.6% （39/405），由于切缘癌残留,使A、B根治度的手术降为C根治度者分别为6.0%（10/167）和12.2%（29/238）。进展期胃癌，特别是胃上部癌，癌灶＞4 cm、Borrmann 4型胃癌癌残留的发生率最高(P＜0.05)，尤其是近端切缘(表4）。故在胃癌手术时，切缘与癌灶之间要有足够的距离。

表4　各种因素与根治胃癌手术切缘癌残留的关系