胃癌全胃及近端切除术后肠内营养治疗的临床研究^＊

　　中国肿瘤临床1999年第26卷第8期

刘强　王舒宝

　　摘　要　目的：通过对全胃及近端切除术后的患者给予肠内营养治疗的方法，探讨肠内营养对全胃及近端切除术后患者的疗效及可行性。方法：选择行近端或全胃切除的胃癌患者40例，随机分为两组，Ⅰ组(对照组)20例，术后接受9天常规周围静脉补液。Ⅱ组(试验组)20例，术后72h后开始肠内营养治疗(连续7天)。对两组患者术前、术后进行营养状态评价。结果：试验组患者术后体重及营养状态均较对照组有明显改善，组间差异显著(P〈0.01）。对照组术后均呈负氧平衡，而试验组术后氮平衡状况迅速改善（P〈0.01），术后试验组生存质量较对照组明显升高（P〈0.01），且平均术后住院日明显短于对照组（P〈0.01）。结论：胃癌术后肠内营养治疗安全、可靠、简便、经济，在临床上有很好的应用价值。

　　关键词：胃手术　营养支持　肠内营养

　　恶性肿瘤患者多存在营养不良。它既是癌症的并发症，又是使其恶化的原因^[1]，因此癌症患者需要营养支持。其基本方法有胃肠内营养及胃肠外营养两种。为探讨胃癌术后早期经肠内营养治疗的疗效及可行性，自1997年1月～1997年12月，我们对40例胃癌患者术后给予肠内营养支持对照观察。

　　1　材料与方法

　　1.1　研究对象及分组

　　选择拟行近端或全胃切除的胃癌患者40例。随机分为两组：Ⅰ组(对照组)20例(男14例，女6例)，年龄41～73岁。其中全胃切除13例，近端胃切除7例。Ⅱ组(试验组)20例(男17例，女3例)，年龄35～76岁。全胃切除12例，近端胃切除8例。

　　1.2　方法

　　营养制剂选用百普素(PEPT－2000Variant)。方法1)术前：两组患者分别于术前1天进行营养状态评价。具体测量指标有：体重(kg)、肱三头肌皮褶厚度(mm)，血浆总蛋白(TP)，白蛋白(ALB)，转铁蛋白(TF)，前白蛋白(PA)。2)术中：试验组留置空肠营养管，对照组无特殊处置。3)术后：对照组术后给予常规周围静脉输液9天，试验组于术后第1、2天给予常规周围静脉输液，自术后第3天开始给予肠内营养治疗，连续7天。两组分别于术后第1、6、10天留24h尿，测量24h尿中尿素氮(mmol/L)，按氮平衡=入氮量－(尿素氮＋3.5g)的公式计算氮平衡。两组分别于术后第10天进行营养状态评价，指标及方法同术前;营养液配制：向容器内注入50ml冷开水，加入1袋(126g)本品混合，使其完全溶解，然后加入温开水至500ml，轻轻搅拌几下即可，溶液配制后标准液含热量1kcal/ml，pH6.0，渗透压410mmol/L。滴入方法：采用连续滴注法(16h/日)，患者取床头抬高30°仰卧位，营养液温度以37℃～38℃为宜，浓度由5％逐渐上升至25％(标准浓度)，速度由20～30ml/h逐渐上升至100～125ml/h，以输液泵控制滴入速度，每次滴饲完毕，均用温开水冲洗管道以防堵塞，营养液滴入方案见表1。

表1　营养液(百普素)滴入方法

	滴入时间	剂量
术后第2天		温生理盐水200ml
术后第3天	(7Am－12Am)	5％(25g)500ml=99.2kcal
	(12Am－5Pm)	10％(50g)500ml=198.4kcal
	(7Pm－12Pm)	17.6(88g)500ml=349.2kcal
		共650kcal
术后第4天至术后第9天
	(7Am－12Am)	25.2％(126g)500ml=500kcal
	(12Am－5Pm)	25.2％(126g)500ml=500kcal
	(7Pm－12Pm)	25.2％(126g)500ml=500kcal
		共1500kcal

　　1.3　统计分析

　　本实验为计量资料，同一组手术前后比较及两组间比较采用均数差异t检验。

　　2　结果

　　2.1　一般资料

　　两组资料无统计学差异，见表2。

表2　一般资料

组别	例数	性别(男/女)	年龄	全胃/近端
Ⅰ	20	14/6	55.1±11.84	13/7
Ⅱ	20	17/3	60.42±10.52	12/8
P值		＞0.05	＞0.05	＞0.05

　　2.2　非蛋白热量及氮摄入量

　　对照组每天仅为葡萄糖及脂肪乳供能，平均每日提供非蛋白热量为866.67±125kcal，氮摄入量为零，试验组平均每天提供非蛋白热量1661.11±497.98kcal，氮摄入量为6.22±3.88g。明显高于对照组，有显著性差异。

　　2.3　体重变化

　　术后第10天，两组患者体重均下降，对照组下降5.18±3.26kg，试验组下降2.40±1.89kg，组间比较差异显著(P〈0.01），见表3。

表3　体重变化(kg)(X±s)

组别	例数	术前1天	术后10天	变化
Ⅰ	20	62.15±15.17	56.97±14.66	－5.18±3.26
Ⅱ	20	56.00±9.27	53.60±9.39	－2.40±1.89
P值		＞0.05	＞0.05	＞0.05

　　2.4　术后患者血浆蛋白变化(术后10天～术后1天)

　　两组患者的TP、ALB水平术后均较术前下降，试验组下降幅度较对照组小，但差异无显著性(P＞0.05)。PA、TF对照组较术前明显下降，试验组较术前明显升高，两组比较差异显著(P＞0.05)，见表4。

表4　术后患者血浆蛋白变化(X±s)

组别	TP(g/L)	ALB(g/L)	PA(mg/dl)	TF(mg/dl)
Ⅰ	－5.87±6.17	－6.86±4.44	－5.52±6.38	－33.34±81.58
Ⅱ	－3.20±4.89	－5.48±7.03	6.17±6.02	65.99±84.05
P值	＞0.05			＞0.05

　　2.5　氮平衡

　　对照组术后持续负氮平衡，试验组术后氮平衡状况迅速改善，术后第6天，有9人达到正氮平衡，术后第10天，全部达到正氮平衡。两组比较，差异显著(P＞0.05)，见表5。

表5　术后两组氮平衡(X±s)

组别	例数	术后天数
		1天	6天	10天
Ⅰ	20	－12.73±3.96	－9.00±2.55	－6.9±1.63
Ⅱ	20	－12.83±3.89	－0.63±2.19	2.06±1.10
P值		＞0.05	〈0.01	＜0.01

　　2.6　三头肌皮褶厚度

　　术前、术后三头肌皮褶厚度两组无显著性差异，见表6。

表6　三头肌皮褶厚度变化(X±s)

组别	例数	术前1天	术后10天
Ⅰ	20	9.23±5.70	9.00±6.47
Ⅱ	20	8.25±2.65	8.45±3.24
P值		＞0.05	＞0.05

　　2.7　并发症的观察

　　两组40例患者均顺利完成试验。试验组患者在营养液滴入的开始阶段约80％(16/20)自觉轻度腹胀，之后均逐渐减轻，未影响试验进行，在整个试验过程中未出现呕吐、返流、误吸、腹泻，也未出现吻合口瘘、肠梗阻等并发症。

　　3　讨论

　　胃底、贲门部的胃癌患者术前多有营养不良，同时Bistrian^[2]报道了外科住院患者中有半数在术后短期内有营养不良及吸收障碍，因而减弱了患者对治疗的耐受力，增长了术后并发症的发生频率，延长了患者的住院时间。

　　3.1　关于营养制剂的选择

　　肠内营养制剂有管饲混合奶及要素饮食两种。由于管饲混合奶渗透压及粘度高，需要肠道消化液消化，不适合术后早期肠内营养支持^[3]。要素饮食具有营养全面，易于吸收、毋需消化、残渣少、粘度低及pH适中等特点。本文应用要素饮食进行研究过程中，未出现由于营养制剂所导致的水、电解质失衡及肠痉挛等。说明术后应用要素膳进行肠内营养治疗是一种安全、可靠的方法。因而作者认为术后早期肠内营养的制剂以要素膳为首选。

　　3.2　关于肠内营养开始时间及滴速的选择

　　Nachlas等^[4]认为：胃肠道术后短期功能障碍主要局限于胃、结肠麻痹，其中胃麻痹1～2天，结肠麻痹3～5天，而小肠功能术后多保持正常。近年来，有不少学者提倡术后早期(24h后)即开始肠内营养^[5，6]。本文采用术后48h后滴入生理盐水200ml，如无不良反应，即于术后72h开始逐渐增加滴入总量、速度及浓度直至达到需要量。作者认为：术后患者处于应激状态，患者在大手术后的急性期内分解代谢旺盛，机体自身的保护性反应使机体动员体内的蛋白质、脂肪贮存来满足急性期代谢需要。因而，此时机体的代谢状况较混乱，不宜过早给予肠内营养支持。术后72h开始为佳，这与山中英治^[4]的观点一致。

　　本研究肠内营养滴注速度以30ml/h的滴速开始，以后逐渐增加至100～125ml/h，此后维持这一速度。根据患者的耐受情况，逐步增加灌注量。全组患者在营养治疗过程中虽早期出现轻度腹胀，在继续滴注过程中腹胀均逐渐减轻，且未出现较严重的腹泻。因此，我们认为术后短期进行肠内营养治疗时，滴入速度及浓度应遵循循序渐进的原则，只要使用得当，多可取得较满意的效果。

　　3.3　关于营养状态的评价

　　本研究中对照组人平均丢失体重5.18±3.26kg，试验组为2.4±1.89kg，相差明显(P＜0.01)。故认为,术后早期肠内营养治疗给机体提供了更多用于机体修复的蛋白质,补充了胃癌患者手术创伤后所需的能量,故减少了体重丢失。

　　两组患者手术后均呈负氮平衡，对照组恢复时间较试验组慢，说明术后肠内营养支持有助于减轻术后机体的分解代谢。

　　两组患者手术前后的血浆总蛋白、白蛋白浓度变化不明显，差异无显著性(P＞0.05);而转铁蛋白、前白蛋白两组术后变化差异明显(P＜0.01)。似证明术后早期肠内营养支持虽不能显著增加内脏蛋白量，但能减少其下降幅度。

　　术后两组肱三头肌皮褶厚度变化无明显差异(P＞0.05)，可能因为术后短期内机体动员体内代谢库的贮存主要是动员骨骼肌及体内细胞组织的蛋白质，来满足机体急性期应激反应所需的蛋白质和能量^[2]，因而体脂变化不明显。

　　综上所述，胃癌术后经肠内营养支持治疗方便、有效、安全、可靠。能改善术后患者的营养状态，在临床上有很好的应用价值。

　　＊本文课题受卫生部直属机构重点项目基金资助

　　作者单位：中国医科大学第一临床学院肿瘤科(沈阳市　110001)

参考文献

　　1　Ellis LM， Copeland EM， Souba WW. Perioperative nutritional support. Surg Clin North Am， 1991;71(3)： 493～ 507

　　2　Bistrian BR.Protein status of general surgical patients. JAMA， 1974;230：858～ 60

　　3　山中英治.周术期经肠荣养の实际.消化器外科，1996;19：1285～92

　　4　Nachlas MM，Younis MT，Roda CP. Gastrointestinal motility studies as a guide to postoperative management. Ann Surg，1972;175：510～22

　　5　Hulten L，Magnusson O， Warnold I.Enteral alimentation in the early postoperative course.JPEN，1980;4：455～9

　　6　Baskin WN.Advances in enteral nutrition techniques.Am J Gastroenterol，1992;87(11)：1547～53